Die Lunge im Netz

Strukturanalyse und Differentialdiagnose I/V Dies ist der erste von fünf Teilen

Anatomisch klassifizierbare Lungenverdichtungen Alveoläre Verdichtung Interstitielle Verdichtung Veränderungen am sekundären Lobulus Auf Lungenlappen und Lappensegmente beschränkte Verdichtung Homogene Verschattung einer Lungenhälfte Zwischentest

Stichwortverzeich-nis:

A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z

alveoläres Infiltrat     exsudativeTb     Kohnsche Poren

Für eine Diagnose muß zunächst die Lokalisation, Flächeneigenschaft und Struktur eines Prozesses im zweidimensionalen Bild bestimmt werden: Transparenz oder Verschattungsgrad im konventionellen Röntgenbild, Dichte in der Computertomographie Echogenität im Ultraschall, Signalintensität in der Magnetresonanztomographie). Im folgenden wird der Begriff "Dichte" synonym für "Transparenz" verwendet, wenn konventionelles Röntgen und Computertomographie ähnliche Muster aufweisen. Man sollte sich immer die verschiedenen Krankheitsgruppen vergegenwärtigen, die zur Differentialdiagnose beitragen können. Dazu der Merkspruch (Dank an Prof. Klose) Victim in corpore dei punctum: V Vaskulär I Inflammatorisch C Cancer T Trauma I Immunugen M Metabolisch In Iatrogen Corpore Congenital Dei Degenerativ Punctum Psychogen   Die Dichte, Struktur und Lokalisation eines Befundes wird bezüglich dieser Krankheitsgruppen geprüft, um zu einer eingeengten Differentialdiagnose zu gelangen. Diese wird mit klinischen und anderen Untersuchungsparametern verglichen, um zu einer wahrscheinlichen Diagnose zu gelangen, oder um zu erkennen, welche weiteren diagnostischen Schritte getan werden müssen.   1. Anatomisch klassifizierbare Lungenverdichtungen Krankheiten die sich in den Alveolen, dem terminalen Luftraum der Lunge, abspielen, haben ein anderes radiologisches Bild als solche, die im Interstitium der Lunge lokalisiert sind. Anatomisch zuzuordnen sind sie meist im Frühstadium. Später geht die die direkte Zuordnung verloren. Deshalb kann eine alveoläre Krankheit sowohl anatomisch (bei Betrachtung des einzelnen Herdes) als auch nicht-anatomisch (d.h. bei diffuser Verbreitung) zuzuordnen sein. 1.1. Alveoläre Verdichtung Beispiele für akute alveoläre Krankheiten sind: - Lungenödem in fortgeschrittenem Stadium, - Bronchopneumonie, - Lobärpneumonie, - Einblutung bei Trauma Beispiele für chronische alveoläre Krankheiten sind u.a.: - exsudativ-produktive Tuberkulose - Alveolarzellkarzinom Die Alveolen sind dann statt mit Luft je nach Art der Erkrankung mit Gewebewasser, Blut, Eiweiß, Eiter oder Zellen angefüllt. Die Ursache hierfür kann systemisch sein (z.B. kardiales Ödem) oder lokalisiert (z.B. bakterieller Herd). Wenn bei einem lokalisierten Prozeß zunächst nur einzelne Alveolarverbände verdichtet sind, kommt es erst zu unscharfen Fleckschatten. Flüssigkeit in den Alveolen kann sich aber über die Kohnschen Poren und Lambertschen Kanäle in die benachbarten Alveolen ausbreiten. Im Verlauf konfluieren die Fleckschatten deshalb zu Flächenschatten. Zwischen benachbarten Alveolen, die durch einen Lappenspalt getrennt sind, gibt es keine Kohnschen Poren. Deshalb deutet die Begrenzung auf einen Lappen auf einen lokalen Prozeß hin. Ein systemischer Prozeß, wie z.B. ein kardiales Ödem in den Alveolen, geht nicht von einem Herd aus, sondern betrifft die gesamte Lunge. Oft bleibt die Lungenperipherie von der Füllung der Alveolen ausgespart. Im Krankheitsverlauf werden die Bronchien vollständig von zellreichem Ödem statt von alveolärem Luftraum umgeben. Deshalb heben sie sich mit ihrer Luftfüllung vom umgebenden kranken Gewebe ab (Bronchopneumogramm). Radiologische Zeichen alveolärer Krankheiten sind: azinäre Rosetten: unscharfe 8-20 mm große Schatten, am besten an den Rändern konfluierender Verdichtungen erkennbar (deutlich im Computertomogramm) die Rosetten konfluieren sie sind segmental oder lobär verteilt sie bilden gelegentlich eine perihiläre Schmetterlingsform es entstehen Bronchopneumogramme Gefäßzeichen bei Alveolarzellkarzinom: Das Karzinom wächst entlang den Wänden der Alveolen und der Bronchien, ohne sie zu zerstören und produziert Schleim, der die Luftwege ausfüllt. Bei einem KM-Bolus im Thorax-CT zeichnen sich in der homogenen Tumorverschattung deshalb nur die Gefäße ab. Es sind keine Bronchien abgrenzbar. Kachelmuster, "crazy paving" bei Alveolarproteinose: sie kann rezidivierend oder chronisch verlaufen. Der Patient hat relativ geringe Beschwerden. Der Alveolarraum ist mit eiweißreicher Flüssigkeit ausgefüllt. Im HRCT sieht man bei alveolärer Proteinose flächige Milchglastrübungen (alveoläre Füllung) mit einem überlagerten irregulären "kachelartigen" (interstitiellem) Netzmuster ("crazy paving", anatomisches Korrelat?) crazy paving immer bei Alveolarproteinose 2/3 bei diffuser alveolärer Schädigung (zB. UIP) 1/3 bei akuter interstitieller Pneumonie

Viruspneumonie         Miliartuberkulose       Lymphangiosis carcinomatosa

1.2. Interstitielle Verdichtung Interstitielle Verdichtungen können verursacht werden von: - Ödem, - Viruspneumonie, Mycoplasmenpneumonien, - Miliartuberkulose, - Staublunge (Pneumokoniosen), - Sarkoidose (Morbus Boeck), - Kollagenosen, rheumatoide Arthritis - Metastasen, - tumoröse Lymphgefäßinfiltration (Lymphangiosis carcinomatosa). Die interlobulären Septen sind verdickt, so daß eine feinstreifige oder netzartige (retikuläre) Zeichnung im Röntgenbild entsteht. Die Alveolen bleiben luftgefüllt. Superinfektionen (zusätzliche, "aufgesetzte" Infektionen) der Alveolen im Krankheitsverlauf sind aber häufig. Radiologische Zeichen akuter interstitieller Krankheiten (am häufigsten durch akute kardiale Dekompensation und Volumenüberlastung, aber auch bei Urämie oder Viruspneumonie): Kerley-Linien (verdickte interlobuläre Septen) beim interstitiellen Ödem und bei der Lymphangiosis carcinomatosa Kerley-A: lange, feine Linien in den Oberfeldern Kerley-B: kurze, horizontale Linien senkrecht zur Pleura in den kostophrenischen Winkeln Kerley-C: spinnwebenartige Linien über der gesamten Lunge verdickte Septen (die Flüssigkeitsansammlung in den interlobulären Septen setzt sich nach subpleural fort, sog. subpleurales Ödem) verdickte Wand orthograd getroffener Bronchien: "Manschettenphänomen" beim interstitiellen Lungenödem perihiläre Gefäßunschärfe (gibt es auch bei alveolären Krankheiten) unscharfe Gefäßzeichnung durch ödematöse Wandverdickung erhöhte Dichte in Lungenunterfeldern kleine Winkelergüsse Radiologische Zeichen chronischer interstitieller Krankheiten (Miliartuberkulose, Pneumokoniosen, Tumorinfiltration, Sarkoidose, Kollagenose): Netzzeichnung: fein bei akutem Aufflammen der Erkrankungen; grob, bis zur Wabenlunge, bei fibrotischen Endzuständen Knötchen. Interstitielle Knötchen sind im Gegensatz zu Alveolar-Rosetten scharf begrenzt. Sie können im Röntgenbild erst ab einer Größe von 3-6mm erkannt werden. Kleinere Knötchen (wie bei der Miliartuberkulose) werden durch Übereinanderprojektion zahlreicher Knötchen sichtbar. Sie werden hervorgerufen bei - Granulomen (Miliar-Tb, Sarkoidose) - Metastasen - Pneumokoniosen wie Asbestose, Silikose (grobknotig!) Linien durch - interstitielles Ödem - Lymphangiosis carcinomatosa - Bronchiektasen Wabenlunge ("honey combing"): 1 cm große Aufhellungen in verdichtetem Lungengewebe als Endstadium einer Lungenfibrose,"destroyed lung". DD Netzzeichnung: Waben müssen zirkulär vollständig geschlossen sein. Kachelmuster, "crazy paving" bei Alveolarproteinose: sie kann rezidivierend oder chronisch verlaufen. Im HRCT sieht man bei alveolärer Proteinose flächige Milchglastrübungen mit einem überlagerten irregulären "kachelartigen" interstitielles Netzmuster ("crazy paving", anatomisches Korrelat?) - wegen des interstitiellen Netzmusters hier nochmals aufgeführt). crazy paving immer bei Alveolarproteinose 2/3 bei diffuser alveolärer Schädigung (zB. UIP) 1/3 bei akuter interstitieller Pneumonie

tree in bud bei Tb       Bronchopneumonie       Bronchiektasen       Silikose       Miliartuberkulose

Veränderungen am sekundären Lobulus "unzählige" Knötchen kleiner als 10 mm Die Differentialdiagnose sehr zahlreicher Knötchen unter 10 mm Größe im Comptertomogramm (HRCT) beinhaltet vorwiegend entzündliche Lungen-rankheiten, aber auch Metastasen und die Lymphangiosis carcinomatosa. Die Ursache der Knötchen kann aufgrund der Erscheinungsform und der Lokalisation der Knötchen innerhalb des Sekundären Lobulus differentialdiagnostisch eingeengt werden. Die Knötchen können unterteilt werden in - scharf begrenzte oder -weichgezeichnete, milchglasartig oder wattebauschartig   Die Strukturen des sekundären Lobulus sind   - die "Zentralstruktur", das sind die Bronchiole und das begleitende pulmonal-arterielle Gefäß (die bronchovaskuläre Struktur). Der bronchovaskuläre Komplex bleibt zentral, er reicht nicht in die Peripherie des sekundären Lobulus.   - die Pulmonalvenen und begleitende Lymphgefässe. Sie liegen zwischen den Lobuli   - Die Lobuli werden von den interlobulären Septen umschlossen. Zwischen diesen Septen verlaufen die pulmonalvenösen Abflusswege und die Lymphgefässe im Interstitium. Sie fliessen an den Ecken der polygonalen sekundären Lobuli zusammen. Auch die zentralen oder axialen bronchovaskulären Strukturen sind vom Interstitium umhüllt (axiales Interstitium).   - in der Lungenperipherie tritt als weitere begrenzende Struktur die Pleura viszeralis hinzu. In der Peripherie sind die polygonalen sekundären Lobuli im HRCT regelhaft erkennbar.   Die Knötchen können vorwiegend an den Grenzflächen - perilymphatisch - lokalisiert sein, d.h. - den bronchovaskulären Strukturen anliegend (innerhalb des axialen Interstitiums, peribronchovaskulär), an den - interlobulären Septen oder - subpleural. Diese Verteilung findet sich bei der Sakoidose, weniger häufig auch bei der Silikose und der Anthrakose. Röntgenzeichen: perilymphatisch Begleitsymptome sind vergrösserte Lymphknoten Lymphknotenverkalkungen (Eierschalenverkalkungen), konglomerierende Knötchen, progressive massive Fibrose. Knötchen können darüberhinaus diffus gestreut sein ("randomly"), ohne Bevorzugung einer Struktur. - Dies geschieht bei Metastasen und bei einer "miliaren" Metastasierung, aber auch bei - miliarer Ausbreitung einer Infektion (Tuberkulose, Pilzinfektion, Viruserkrankung), oder bei - Lymphangiosis carcinomatosis Röntgenzeichen: diffuse Streuung (random distribution) bei Metastasierung: Verdickung der interlobulären Septen. Verteilung basal betont einseitigen Hiluslymphknoten Pleuraerguss.   Wenn Knötchen in Haufen liegen, entlang oder am Ende einer verdickten tubulären Struktur, kann man an einen Zweig mit Knospen denken: Blütenzweig-Verdichtung, tree-in-bud, arbre en fleur. Es liegt eine - Bronchiolitis vor. Die Bronchiolen sind durch retinierten Schleim aufgetriebene (mucoid impaction). Diese Strukturen liegen immer im Zentrum des sekundären Lobulus, niemals in der Peripherie. Die aufgetriebenen Bronchiolen können also nicht periseptal oder peripleural liegen; sie haben immer etwas Abstand von der Pleura. - Das Muster entsteht bei vielen bronchiolären Krankheiten: Tuberkulose und atypische Tuberkulosen, Pilz- und bakterielle Infekte, bei dichter Streung auch Virusinfekte oder Zystische Fibrose. Röntgenzeichen: Blütenzweigmuster (tree-in-bud) durch Schleimretention manchmal Bronchiektasen, Mosaikperfusion, umschriebene Konsolidierungen.  Wenn die zentralen Anteile des sekundären Lobulus (peribronchovaskuläre Strukturen) entzündet sind, entstehen - weich gezeichnete, - dicht gedrängte - wattebausch-ähnliche oder - milchglasähnliche Knötchen  Die häufigste Ursache ist die subakute Hypersensitivitätspneumonie (HP). DD: RB (respiratorische Bronchiolitis) oder RB-ILD (respiratorische Bronchiolitis - interstitielle Lungenkrankheit) , mehr in den Oberfeldern lokalisiert. Patienten sind Raucher.  Röntgenzeichen: Wattebauschknötchen von Grenzflächen distanziert Diagnostische Schritte: Liegt im HRCT eine perilymphatische Verteilung (an den Grenzflächen) vor? ja ja nein wie ist die Verteilung? welches Muster? an Septen, an Pleura, an bronchovasku-lären Strukturen an Grenzflächen, aber dazu diffus verteilt Blütenzweig-Muster Wattebauschartig, zentrilobulär "perilymphatische Erkrankung" "lympho-hämatogene Erkrankung" "primäre bronchioläre Erkrankung" "bronchioläre und peribronchioläre Erkrankung" Sarkoidose, Silikose, Anthrakose Metastasierung,Infekte mit miliarer Ausbreitung wie Tb, Pilze, virale Krankheiten 1. umschrieben: Tb, atypische Mycobakterien,Bakterien, Pilze 2. diffus: Panbronchiolitis, Virusinfekte, zystische Fibrose subakute Hypersensitivi-tätspneumonie, respiratorische Bronchiolitis (RB)

Lobärpneumonie         Segmentpneumonie bei Lungeninfarkt       Unterlappenatelektase rechts

1.3. Auf Lungenlappen und Lappensegmente beschränkte Verdichtungen Lobäre und segmentale Verdichtungen werden durch Lappengrenzen markiert, wie Septen, Zwerchfell oder Herzkontur. Ursachen der Verdichtung sind unter anderen: Lobärpneumonie: das entzündungsbedingte Ödem breitet sich nicht über die Luftwege, sondern über die Lambertschen Kanäle und Kohnschen Poren aus (Verbindungen zwischen den Alveolen). Durch die konzentrische Ausbreitung von Alveole zu Alveole entsteht zunächst ein rundlicher Herd, dann eine homogene Verschattung eines ganzen Lungenlappens. Da sich der Prozeß nicht über die Luftwege ausbreitet, endet die Ausbreitung von Alveole zu Alveole an der Lappengrenze. Meist handelt es sich um die Erreger Streptokokkus pneumoniae oder um Klebsiellae pneumoniae. Letztere können zu Einschmelzungen führen (Klebsiellen kavitieren). homogene lobäre oder segmentale Verschattung geringe Volumenzunahme, erkennbar an bogiger Verlagerung der Septen von der Verdichtung weg positives Bronchopneumogramm Segmentpneumonie bei Lungeninfarkt : segmentale keilförmige Verschattung, mit Basis zur Thoraxwand kein Bronchopneumogramm bei Rückbildung "Abschmelzung" von der Peripherie aus Plattenatelektase als Residuum Pneumonie durch Tumor (durch Obstruktion oder direkte Verschattung bei Alveolarzellkarzinom) Obstruktion: zentrale Raumforderung? Alveolarzellkarzinom: fleckige infiltratähnliche Verschattungen Atelektase (Lungenlappenkollaps), von Lobärpneumonie abzugrenzen: Verdichtung Septumverlagerung fehlendes Bronchopneumogramm (DD zur Lobärpneumonie!) Zusammenrücken der bronchovaskulären Strukturen Zwerchfellhochstand kompensatorische Lungenüberblähung Mediastinalverlagerung

Totalatelektase links       Pleuramesotheliom       Infiltrat ganze Lungenhälfte

1.4. Homogene Verschattung einer Lungenhälfte Eine totale Verschattung einer Lungenhälfte findet sich bei: Totalatelektase (durch Schleim- oder Tumorverschluß des Hauptbronchus) Zwerchfell und Mediastinum werden zu Verschattung hingezogen durch Volumenminderung massivem Pleuraerguß, z.B. eines Mesothelioms Zwerchfell und Mediastinum werden durch den Erguß von der Verschattung weg gedrängt vollständiger Infiltration es stellt sich ein positives Bronchopneumogramm dar massive Fibrose und Pleuraschwielen nicht sehr starke Verdichtung. Durch Lungenschrumpfung ist der Hemithorax verkleinert, Zwerchfell und Mediastinum sind zur Verschattung hin verlagert Die Pleuraverdickung ist an der seitlichen Thoraxwand erkennbar Pneumonektomie Zwerchfell- und Mediastinalverlagerung zur Verschattung hin. operationsbedingter Rippendefekt Nahtmaterialschatten hilär

Zwischentest   weiter im Kapitel (diffus-fleckige, große homogene und lineare Verdichtungen) Inhaltsverzeichnis Sammlung Ambulanztagebuch Homepage keine Patientenberatung möglich) Handheld in der Kitteltasche? Peppen Sie ihn auf: die_lunge_handheld Eine Sammlung von 1113 Röntgenzeichen und DD bei 207 Lungenkrankheiten. Mit über 120 Röntgenbildern TraumaRad - Handheld Definitionen, hardware, Frakturtypen, Epiphysenfugenschluß, weit über100 Schemata für den Radiologen am Trauma-Platz. Dazu viele Röntgenbilder! Beispiel

2.10.08