Die Lunge im Netz

Pleurakrankheiten

1. Pleuraerguß 2. Empyem 3. Pneumothorax 4. gutartige Pleuraveränderungen 5. bösartige Pleuratumoren   5.1. Metastasen 5.2. Tumorinfiltration 5.3. maligne mesenchymale Tumoren 5.4. Maligne Lymphome 5.5. Mesotheliom Prüfungsfragen

Stichwortverzeichnis:

A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z

Ergußmenge                                     Pleuraerguß                                               Pleuraerguß

"Lungenwassersucht: Wenn sich eine Wassersucht in der Lunge herausbildet, so hat der Kranke Fieber und Husten. Der Atem ist beschleunigt. Die Füsse schwellen an. Alle Nägel verkümmern...Wenn man das Ohr an die Brust legt, und lange Zeit horcht, so gärt es darin wie Essig". Laennec wurde zu seinen Abhandlungen über die Auskultation von Passagen aus "Über die Krankheiten II" (Corpus Hippocraticum, zurückgehend auf die Schule von Knidos) angeregt. Flüssigkeitsansammlungen im pleuralen Spaltraum (Pleuraergüsse) können auf der Thoraxaufnahme in Seitenlage und horizontalem Strahlengang ab 15 ml diagnostiziert werden. Sicherer werden sie computertomographisch oder sonographisch erfaßt. Die CT ist außerdem hilfreich bei der Unterscheidung von Empyem und Abszeß, dem Nachweis kleiner Pneuspalten sowie von pleuralen Tumoren und ihrer genauen Lokalisation. Sonographisch werden auch kleine freie oder abgekapselte Ergüsse von Schwielen oder Raumforderungen abgegrenzt. Die Magnetresonanztomographie stellt Ergüsse und Raumforderungen der Pleura dar sowie die Thoraxwandinfiltration von Bronchialkarzinomen oder Mesotheliomen. Pleuraplaques und -verkalkungen sind auf postero- anterioren, seitlichen und schrägen Röntgenaufnahmen des Thorax in begrenztem Umfang erkennbar. Eine bessere Darstellung gelingt computertomographisch. Die Innenseite des Thorax wird von der Pleura parietalis ausgekleidet. Die Lunge ist von der Pleura viszeralis überzogen. Zwischen den beiden aneinander liegenden Pleurablättern befindet sich ein dünner Flüssigkeitsfilm. Die Pleura kann im Röntgenbild oder in den neuen Schichtbildverfahren nicht dargestellt werden. Die Pleura viszeralis wird lediglich sichtbar, wenn Luft zwischen die Pleurablätter tritt, diese voneinander distanziert (Pneumothorax) und die Pleuraüberzogene Lunge tangential abgebildet wird. Die aneinander liegenden viszeralen Pleurablätter der Lappenspalten sind allerdings im Computertomogramm mit dünnen Schichten als eine Verdichtungslinie erkennbar. In einem computertomographischen oder magnetresonanztomographischen Querschnitt der Thoraxwand sind,von innen nach außen, dargestellt: Lungengewebe - subpleurale Fettlamelle (1-2mm stark) - M. intercostalis intimus - Rippenkortikalis. Die subpleurale Fettlamelle hat diagnostische Bedeutung. Sie ist bei Tumorinfiltration in die Thoraxwand nicht mehr vorhanden. 1. Pleuraerguß In dem Pleuraspalt finden sich normalerweise ca. 5 ml freier interstitieller Flüssigkeit. Es besteht ein Gleichgewicht zwischen Produktion und Resorption von etwa 10 ml täglich. Vermehrte Pleuraflüssigkeit wird als Erguß bezeichnet. Ein Erguß entsteht durch 1. erhöhten hydrostatischen Druck (z.B. bei erhöhtem venösen und kapillarem Druck durch kardiale Stauung) 2. verminderten onkotischen Druck (beim nephrotischen Syndrom durch Hypalbuminämie) 3. vermehrten negativen Druck im Pleuraspalt (durch Atelektase) 4. erhöhte Permeabilität im Mikrozirkulationsbereich (bei Entzündung oder Tumor) 5. Resorptionsstörung (durch Fibrose oder Tumor) 6. transdiaphragmalen Flüssigkeitstransport über Lymphgefäße (bei Abszeß oder Pankreatitis). Klinisch wichtig ist die Unterscheidung von Transsudat und Exsudat. Das Transsudat entspricht nicht-resorbierter interstitieller Flüssigkeit. Ursache ist meist eine kardiale Stauung, weiterhin unter anderem obere Einflußstauung oder nephrotisches Syndrom. Ein Exsudat wird durch unter anderem von Infektionen, Tumoren oder Autoimmunkrankheiten verursacht. Es hat einen höheren Eiweißgehalt als ein Transsudat. Transsudat und Exsudat können radiologisch nicht unterschieden werden. Ein Empyem ist eine Eiteransammlung im Pleuraspalt (wenn zB. ein Lungenabszeß in den Pleuraspalt einbricht). Ein Hämatothorax ist eine Einblutung in den Pleuraspalt (zB. bei Rippenfraktur). Ein Chylothorax besteht bei Lymphe im Pleuraspalt, zB. bei Lymphfisteln oder Verletzung des Ductus thoracicus. Die Lymphdrainage erfolgt über die viszerale Pleura. Es ist klinisch wichtig, Erguß und Schwarte zu unterscheiden. Ein nicht resorbierter Erguß verschwartet. Daraus ergibt sich eine verminderte Beweglichkeit und eine verminderte Belüftung der Lunge. Schmale Ergussäume sind computertomographisch oft nicht von Schwielen zu unterscheiden. Zeichen des Pleuraergusses im Röntgenbild: beim stehenden Patienten homogene basale Verdichtung Ausrundung an der Thoraxwand (Meniskuszeichen) Mindestens 200 ml, manchmal auch mehr, sind für die Ausbildung dieser Zeichen notwendig. die Lappenspalten werden verbreitert, wenn der Erguß in sie hineingelaufen (eingesprungen) ist beim liegenden Patienten läuft der Erguß nach kranial aus. beim liegenden Patienten blaßt die Verschattung von kaudal nach kranial ab, mit noch sichtbaren Lungengefäßen, beim liegenden Patienten evtl. Ausrundung der Randsinus wie beim Stehthorax, beim liegenden Patienten apikale Verdichtung und lateral Distanzierung der Lunge von der Thoraxwand durch Erguß. dadurch und durch Kompression des Unterlappens kann eine thoraxwandparallele flächige Verdichtung entstehen. in Linksseitenlage und horizontalem Strahlengang bildet sich eine horizontale Ergußlamelle (DD Schwiele, Matrazenkante, Wäschefalte). Dies ist der sensibelste radiologische Ergußnachweis. Die untere Nachweisgrenze liegt bei 15 ml

gefangener Erguß   gefangener Erguß   subpulmonaler Erguß

Röntgenzeichen des abgekapselter Pleuraerguß . - im Lappenspalt spindelförmige oder runde tumorähnliche Verdichtung, die mit der Resorption des Ergusses verschwindet: "vanishing lung tumor", "Pseudotumor" - subpulmonal kein Meniskuszeichen. Der Erguß lagert sich parallel zur Zwerchfellkurvatur und wird deshalb als Zwerchfellkuppel und als Zwerchfellhochstand fehlgedeutet links Distanzierung der Magenblase um mehr als 2 cm von der Lungenbasis. Rechtsseitig ist der subpulmonale Erguß kaum diagnostizierbar; Manchmal erscheint die Zwerchfellkuppel etwas nach lateral verlagert. Sonographie! - an der Thoraxwand meist dorsal gelegen, daher unscharfer paravertebraler oder hilärer Schatten im p.a.-Bild im Seitenbild scharf markiert mit an der Thoraxwand auslaufenden Rändern

infra/ supradiaphragmale Flüssigkeit       infra/ supradiaphragmale Flüssigkeit

Seropneumothorax: Wenn in den flüssigkeitsgefüllten Pleuraspalt Luft eintritt (bei Ergußpunktion) bildet die Flüssigkeit einen horizontalen Spiegel. Sonographischer Ergußnachweis: fehlende Echos reflexreicher Rand. Wegen des dahinter liegenden lufthaltigen Lungengewebes gibt es keine distale Echoverstärkung wie sonst bei Flüssigkeiten Ein abgekapselter Erguß an der Thoraxwand ist gelegentlich schwierig von einem ebenfalls echoleeren Lymphom oder neurogenen Tumor zu unterscheiden. Septen im Erguß deuten auf Kammerung hin. Dies ist im CT nicht erkennbar, aber für die Ergußdrainage wichtig Exsudate zeigen atemabhängig bewegliche lineare Strukturen (Fibrinfäden?) Exsudate haben eine geringe, homogene Echozunahme Exsudate zeigen eine besonders auf dem Zwerchfell verdickte Pleura. Unterscheidung von subpulmonaler und intraabdominaler Flüssigkeit im Computertomogramm: Zwerchfellzeichen: Liegt infra- und supradiaphragmal Flüssigkeit vor, wird das Zwerchfell sichtbar. Pulmonale Flüssigkeit liegt außerhalb des Zwerchfellbogens, abdominelle Flüssigkeit liegt innerhalb (zentral) des Zwerchfellbogens. Konturzeichen: Der Übergang von pulmonalem Erguß zu Leber oder Milz ist unscharf, der Übergang von Aszites zu Leber und Milz ist scharf konturiert. Schenkelzeichen: der pulmonale Erguß spreizt den Zwerchfellschenkel von der Wirbelsäule ab. Leberrückenzeichen: Flüssigkeit dorsal des rechten Leberlappens ist pulmonalen Ursprungs. Der rechte Leberlappen liegt ohne Peritonealüberzug der dorsalen Bauchwand direkt an, so daß sich dort keine Flüssigkeit sammeln kann. Abgrenzungsprobleme kann es durch eine Unterlappenatelektase geben oder durch ein nach kaudal gewölbtes Zwerchfell.

Der hämorrhagische Erguß kann computertomographisch von anderen wegen der hohen Dichte des Blutes differenziert werden. Computertomographisch werden abgekapselte Ergüsse erkannt und präzise für eine Punktion lokalisiert. Magnetresonanztomographisch können Transsudat, Exsudat und Chylothorax voneinander differenziert werden. Ein Erguß ist - im T2-gewichteten Bild signalreich. Pleuraergüsse können vielfältige Ursachen haben, wie - vaskuläre (Herzinsuffizienz, Lungenembolie, immunologische Erkrankungen), - tumoröse: werden in einem Erguß eines Patienten mit Bronchialkarzinom Tumorzellen gefunden, wird der Tumor nach T4 eingestuft und ist damit inoperabel. Weitere Ergußursachen sind Metastasen des Bronchialkarzinoms oder Mammakarzinoms, maligne Lymphome oder das Mesotheliom, - entzündliche (pneumonisch, tuberkulös); der Erguß eines fiebernden Patienten ohne Lungeninfiltrate läßt eine Virus-, Mycoplasmen oder Tuberkuloseinfektion vermuten, - traumatische, - idiopathische, - iatrogene (medikamentenbedingte) Erkrankungen. Hinweise auf einen malignen Erguss sind: knotige oder flächige Pleuraverdickungen. Sie sind aber oft sehr diskret. Zu denken ist auch an abdominelle Ursachen, wie - Pankreaserkrankungen (sog. "sympathischer Erguß" mit erhöhter Amylase), - subphrenischer Abszeß, - postoperativer Zustand, - Nierenkrankheiten, - Leberzirrhose, - Ovarial-Ca (Meigs Syndrom), - Morbus Whipple, - Peritonealdialyse. Bei entsprechendem Verdacht sollten Abdomenübersichtsaufnahmen in Rücken- und Linksseitenlage angefertigt werden. Hinweise auf eine abdominelle Ursache sind: intraabdominelle freie Luft, intraperitoneale Flüssigkeitsspiegel, Pankreasverkalkungen bei chronischer Pankreatitis, Gallen- oder Nierenkonkremente, tumorbedingte Darmverdrängung oder eine Darmatonie (Ileus). Die Anamnese des Patienten muß unbedingt berücksichtigt werden. Bei chronischem Nierenversagen kann eine sekundäre Herzinsuffizienz auftreten. Wenn nach Rückbildung anderer Dekompensationszeichen ein Pleuraerguß zurückbleibt und typische klinische Zeichen wie plötzlicher Brustschmerz, Luftnot, Bluthusten, Pleurareiben, erniedrigter arterieller PO2 oder Thrombophlebitis auftreten, ist der Erguß wahrscheinlich Ausdruck einer Lungenembolie. Rezidivierende Ergüsse ohne Zeichen der Herzinsuffizienz können auf einer rheumatoiden Arthritis oder einem Lupus erythematodes beruhen. Die Ergüsse sind oft das einzige Zeichen einer immunologischen Krankheit. Meist sind auf der Thoraxübersichtsaufnahme neben dem Pleuraerguß noch weitere Veränderungen erkennbar, welche die Differentialdiagnose einengen: Pleuraerguß mit Herzvergrößerung: - dekompensierte Herzinsuffizienz - Lungenembolie (Rechtsherzvergrößerung!) - Myokarditis, Perikarditis (viral, tuberkulös oder rheumatisch bedingt) - Tumor (Perikardmetastasen, Pleuramesotheliom) - Autoimmunerkrankung (systemischer Lupus erythematodes, rheumatoide Arthritis) Zusätzliche Zeichen bei kardialer Dekompensation sind Erguß, in ca. 80% rechtsseitig erweiterte Oberlappengefäße unscharfe Hili Ödem der Bronchialwand (Manschettenphänomen) Kerley-Linien (interlobuläre Septen) verstärkte retikuläre Zeichnung Fleckschatten durch alveoläre Ödeme Pleuraerguß mit Plattenatelektase (Dystelektase): - Lungenembolie - postoperativ - abdominelle Raumforderung - Aszites - Rippenfraktur Pleuraerguß mit Lappenatelektase: - Pneumonie - Lungenembolie - Tumor (Bronchialkarzinom, Lymphom) - Tuberkulose Plattenatelektasen (Dystelektasen, Subsegmentatelektasen) werden meist durch mangelnde Atemexkursionen (z.B. postoperativ) verursacht. Sie können aber auch Zeichen einer Lungenembolie sein (Verklebung durch Surfactant-Mangel). Auch plötzlich auftretende Atelektasen weisen, mit entsprechender Klinik, auf eine Embolie hin. Pleuraerguß mit Hilusvergrößerung: - Lungenembolie - Tumor (Bronchialkarzinom, Lymphom, Metastase) - Sarkoidose (selten) Die Behandlung eines Abszesses erfolgt zunächst konservativ. Ist dies erfolglos,, wird operiert

Abszess und Empyem

2. Empyem Ein Empyem liegt vor, wenn sich Eiter in der präformierten Pleurahöhle findet. Demgegenüber bildet ein Abszeß einen Raum in einer nicht präformierter Höhle, nämlich im Lungenparenchym. Die Ursache eines Empyems ist eine Entzündung, meist in Folge einer Pneumonie, eines pulmonalen oder subphrenischen perforierten Abszesses, eines Traumas, iatrogen oder als bakterielle Aussaat bei Spondylodiszitis. Dies führt zu einer Kapilarisierung mit Hyperämie der angrenzenden Pleurablätter und schließlich, nach Abheilung, zu einer Pleuraschwiele. Konventionell-radiologisch ist das Empyem nicht von einem freien oder abgekapselten Erguß zu unterscheiden. Die Abgrenzung vom pleuranahe gelegenen Abszeß gelingt durch Formanalyse: von Lungenparenchym umgebene Abszesse sind rundlich, mit spitzen Winkeln zur Pleura; der Pleura anliegende Empyeme sehen dagegen wie Kugelsegmente aus und haben zur Pleura stumpfe Winkel. Computertomographische Empyemzeichen: der Herd ist linsenförmig er kann bei Lageänderung seine Form ändern die angrenzende Pleura ist meist entzündlich verdickt und glattwandig durch Pleuraverdickung und dazwischen liegender Flüssigkeit entsteht der Eindruck einer "gespaltenen Pleura" die Pleura wird durch die Hyperämie nach einem KM- Bolus dichteangehoben. das benachbarte subkostale Fett ist entzündlich imbibiert und deshalb dichter als Fett. das angrenzende extrapleurale Thoraxwandgewebe ist verdickt die Lunge ist gut vom Herd abgrenzbar es bestehen Lungenkompressionszeichen (dicke Bänder) die Lungengefäßstrukturen laufen nicht direkt auf den Prozeß zu, sondern an ihm vorbei. Empyeme werden zunächst gespült. Wenn eine Septierung vorliegt, oder wenn die Lunge sich nach der Empyementlehrungg nicht wieder ausdehnt, wird operiert.

Pneumothorax und Exspirationsaufnahme   Pneumothorax ventral   Spannungspneumothorax   Totalkollaps   Reventilations- ödem   Pneumothorax und Fibrose   scheinbarer Pneumothorax

3. Pneumothorax Wenn in den Pleuraspalt Luft tritt, hebt sich die Lunge von der Thoraxwand ab: es bildet sich der Pneuspalt eines Pneumothorax ("Pneu") aus. Er kann mantelförmig nur 1-4 cm breit sein oder (selten) zu einem vollständigen Kollaps der Lunge mit schwerer Atemeinschränkung führen. Der Pneumothorax ist am sichersten auf einer Exspirationsaufnahme erkennbar, beim liegenden Patienten auf der seitlichen Aufnahme im horizontalen Strahlengang. Röntgenzeichen des Pneumothorax: eine dichte Haarlinie markiert die von der Thoraxwand distanzierte Lunge. Im Zwischenraum besteht erhöhte Transparenz und die Lungenstruktur fehlt die Abflachung der Zwerchfellkuppel der gleichen Seite zeigen einen Überdruck im Thoraxraum an: Spannungspneumothorax. Die Verlagerung des Mediastinum von der erkrankten Seite weg geschieht auch ohne erhöhten Druck allein durch den fehlenden Zug der kollabierten Lunge und ist kein Zeichen eines Spannungspneumothorax. Die Verlagerung kann aber durch Gefäßabschnürung und Herzkompression zu schweren Kreislaufstörungen führen. auf Liegeaufnahmen besteht eine erhöhte Transparenz im Unterfeld auf Liegeaufnahmen ist ein postoperativer Pneuspalt durch Flüssigkeit (Seropneu) oft transparenzgemindert. Irrtumsmöglichkeiten: Beim liegenden Patienten täuschen Hautfalten, von der unter den Rücken geschobenen Kassette eine von der Thoraxwand distanzierten Lunge vor. Der sogenannte Spontanpneumothorax tritt , auch rezidivierend, bei sonst gesunden, oft leptosomen Patienten auf. Gelegentlich sind Emphysemblasen, periphere Tuberkuloseherde oder eine Wabenlunge auslösend. Bei Rippenfrakturen muß stets nach einem Pneumothorax durch Lungenparenchymspießung gesucht werden. In seltenen Fällen wird er iatrogen nach Subklavia- oder transjugulärer Punktion verursacht. Nach diagnostischen transthorakalen Punktionen tritt in ca. 30% ein kleiner, klinisch nicht auffallender Pneumothorax auf. Er wird in 1-2 Tagen resorbiert. Nur 5-10% der iatrogenen (durch ärztliches Tun) verursachten Pneumothoraces verlaufen kompliziert und bedürfen einer Drainagebehandlung. Postoperativ führen ungenügend arbeitende intrathorakale Saugdrainagen zum Pneumothorax. Wenn sich eine kollabierte Lunge wieder ausdehnt, weist sie oft für einige Tage noch Verdichtungen auf durch unvollständige alveoläre Entfaltung oder/und ein erst langsam sich zurückbildendes Ödem. Wenn sich trotz Saugdrainagen die Lunge nicht entfaltet, kann dies verschiedene Ursachen haben: - mangelnder Sog - mangelnde Elastizität der Lunge bei Lungenfibrose, Pleurametastasen, Narben durch Pleuraempyem - bronchopleurale Fistel durch nekrotisierende Pneumonie, Bronchiektasen, Tumor, Trauma, Emphysem und als OP-Folge Radiologische Zeichen einer bronchopleuralen Fistel: persistierender Pneu Seropneumothorax (Flüssigkeit und Luft mit Spiegelbildung) neu auftretende Luft, wenn schon regelhaft Flüssigkeit in eine Pneumektomiehöhle eingetreten ist. Nach Pneumektomie verlagert sich das Mediastinum zur operierten Seite. Eine Rückverlagerung ist fistelverdächtig

Pleuraasbestose   Schrägaufnahmen   verkalkte Pleuraplaques   Plaques und Fibrose   benignes Pleuramesotheliom

4. Gutartige pleurale Raumforderungen Pleuraschwielen sind Folge von Entzündungen der Pleura. Sie können die Randsinus ausrunden, und müssen dann von Ergüssen abgegrenzt werden. Ausgedehnte Schwielen haben klinische Relevanz, da sie die Beweglichkeit und Belüftung der Lunge einschränken. Pleurakuppenschwielen finden sich sehr häufig. Entgegen früherer Annahme sind sie keine spezifischen (d.h. tuberkulösen) Folgezustände. Möglicherweise entstehen sie aufgrund der an der Lungenspitze verstärkt wirkenden Zugkräfte. Ein Pancoast-Tumor (Lungenspitzentumor) kann längere Zeit unentdeckt bleiben, weil er für eine apikale Pleuraschwiele gehalten wird. Jede Pleurakuppenschwiele die stärker als 20mm im Vergleich zur gegenseite ist muß als Pancoasttumor verdächtigt und abgeklährt werden. Pleuraplaques bestehen aus kollagenem Bindegewebe an der parietalen Pleura. Sie sind mehr als 1 mm dick und von der Thoraxwand durch eine Fettlamelle getrennt. Pleuraplaques sind asymptomatisch. Trotzdem ist es wichtig, sie zu erkennen, da sie bei Dicken über 5mm und Verkalkungen überwiegend, bei beidseitigem Vorkommen auf den Zwerchfellkuppeln praktisch zu 100%, von Asbest verursacht werden. Ihr Ausmaß korreliert mit Dauer und Schwere der Asbestbelastung. Als weitere Folge treten zunächst stippchenförmig, dann flächig, Pleuraverkalkungen auf. Plaques und Verkalkungen sind Zeichen der "Pleuraasbestose" (zur Zeit wird noch der Begriff "asbestassoziierte Pleuraveränderungen" verwendet). Die Röntgenübersichtsaufnahme des Thorax p.a. (nur 1 Ebene!) ist die Standardmethode zur Aufdeckung von Pleuraplaques. Mit ihr wird unter anderem die gutachterliche Klassifikation gemäß dem Schema der ILO zur Schwerebestimmung und Verlaufskontrolle einer Asbestose durchgeführt. Die Sensitivität der Methode ist allerdings gering und nur dadurch zu rechtfertigen, daß die Thoraxübersichtsaufnahme kostengünstig, überall verfügbar und strahlenarm ist. Es werden nur die lateral gelegenen Plaques erfaßt. Interkostales Fett, das sich zwischen den Rippen nach innen vorwölbt, führt zu falsch positiven Befunden. Zusätzliche Schrägaufnahmen verbessern zwar die Sensitivität, führen andererseits aber auch zu mehr falsch positiven Befunden. Die hochauflösende Computertomographie ist die beste Methode, um Pleuraplaques aufzudecken. Wegen der Kosten und mangelnden Verfügbarkeit wird sie jedoch nur für gutachterliche Grenzfälle niedriger ILO-Klassifikation verwendet. Ein Fibrothorax entsteht nach einem Empyem oder einem Hämatothorax. Die gesamte Lunge ist narbig gefesselt, oft mit ausgedehnten flächigen Kalkauflagerungen, mit den entsprechenden atemphysiologischen Folgen. Fibröse Tumoren ("gutartiges Mesotheliom"), Lipome und Liposarkome der Pleura sind seltene Krankheiten der Pleura. Sie werden computertomographisch übersichtlicher abgebildet als mit der konventionellen Thoraxaufnahme. Röntgenzeichen des benignen fibrösen Pleuratumors: wächst langsam Verkalkungen nimmt Kontrastmittel auf Gelegentlich Trommelschlegelfinger (Armstrong ,Athen 2008) Manchmal auch invasives Wachstum

Pleurakarzinose

5. Bösartige Pleuratumoren 5.1. Metastasen Die häufigste bösartige Tumorformation an der Pleura sind Metastasen. Häufig verursachen sie einen Pleuraerguß, sind aber schwer erkennbar, auch computertomographisch. Die dichte pleurale Besiedelung sieht manchmal einem diffusem Mesotheliom ähnlich und ist davon nicht unterscheidbar. Klärung bringt die Punktion des Ergusses, in dem sich bei Pleurametastasen meist Karzinomzellen finden. Gesicherte Unterscheidungskriterien zwischen gutartigen und bösartigen Pleuraverdickungen sind recht grob und greifen erst in fortgeschrittenen Stadien. Für Malignität sprechen die folgenden Röntgenzeichen: zirkuläre Auskleidung des Hemithorax, also auch mediastinalseitig Knoten mehr als 1 cm Dicke Verschwinden der extrapleuralen Fettlamelle deutliche Infiltration in die Schichten der Thoraxwand. Eine metastatische Besiedlung der Pleura findet sich gelegentlich beim malignen Thymom.

Pleuramesotheliom

5.2. Tumorinfiltration Die TNM-Klassifikation von Bronchialkarzinomen ändert sich, je nach dem ob das Karzinom die viszerale Pleura infiltriert hat (T2-Stadium) oder die parietale bzw. mediastinale Pleura (T3-Stadium). Auf die Operabilität hat dies keinen Einfluß. Die Pleurainfiltration kann radiologisch nicht direkt dargestellt werden. Hinweise auf eine Infiltration sind stumpfe Winkel zur Thoraxwand und eine mehr als 3cm breite Auflage des Tumors auf der Pleura. Das sicherste Zeichen einer Thoraxwandinfiltration ist der Schmerz. MRT-Zeichen der Thoraxwandinfiltration: tumornahe Strukturen von Diaphragma, Pleura oder Thoraxwand zeigen im T2-Bild eine gesteigerte Signalintensität Tumorgewebe ist kontinuierlich in die Thoraxwand hinein verfolgbar Anreicherung der infiltrierten Strukturen nach KM-Gabe im T1 gewichteten Bild 5.3. maligne mesenchymale Tumoren Das maligne fibröse Histiozytom, das Fibrosarkom oder das Osteosarkom können als Strahlenfolge mit mehrjähriger Latenzzeit nach therapiertem Morbus Hodgkin oder Mammakarzinom auftreten. 5.4. Maligne Lymphome Maligne Lymphome manifestieren sich neben dem typischen mediastinalen Befall in bis zu 30% auch an der Pleura. CT-Zeichen des Pleurabefalls maligner Lymphome: flache, breitbasig aufliegende Lymphom-Plaques evtl. mit zystischen Veränderungen und Verkalkungen evtl. Thoraxwandinfiltration ohne Rippenbeteiligung 5.5. Mesotheliom Etwa 5-10% aller Asbestosekranken entwickeln mit einer Latenzzeit von 20-30 Jahren ein malignes Mesotheliom der Pleura. Da die Asbestverarbeitung erst in den achziger Jahren deutlich eingeschränkt wurde (die Weltproduktion hat eine unveränderte Höhe!) ist noch für viele Jahre mit einer Zunahme des früher als selten angesehenen Pleuramesothelioms zu rechnen. Das Maximum der Mesotheliom-Todesfälle wird im Jahr 2020 erreicht sein. Hochrisikogruppen sind Bauarbeiter, Zimmerleute und Elektriker. Klinisch bestehen Brustschmerz, Dyspnoe, Gewichtsverlust, manchmal Fieber. Das Mesotheliom imponiert zunächst als flächig-knotiger Tumor. Oft stellt sich die röntgenmorphologisch auch im Verlauf nur schwierig zu beantwortende Frage, ob sich ein dicker Plaque zu einem Mesotheliom umwandelt. Selbst histologisch kann die Diagnose schwierig sein. Problematisch kann auch die Abgrenzung von einem Adenokarzinom der Pleura sein. Es werden epitheloide, sarkomatöse und biphasische Mesotheliome unterschieden. Der Tumor kleidet im Krankheitsverlauf oft die gesamte innere Thoraxhöhle aus und mauert die Lunge bis auf ein kleines Restvolumen ein. Dieser Zustand wird durch einen Begleiterguß verschlimmert. Infiltrationen der Thoraxwand und der Rippen kommen vor, insbesondere entlang Stichkanälen von Biopsien oder Ergußpunktionen. Metastasen sind häufiger als bisher angenommen. Die Überlebenszeit beträgt im Durchschnitt 18 bis 28 Monate.

Schema Pleuramesotheliom         TNM-Deskription Pleuramesotheliom         Pleurameso rechts           Pleurameso im MRT           Verlauf Pleurameso           Pleurameso im CT           Pleuramesotheliom transthorakal           Pleuramesotheliom mit Rippendestruktion

Computertomographie oder Magnetresonanztomographie dienen dazu, infiltratives Wachstum, den Tumorort oder die Größenänderung eines verdächtigen Plaques festzustellen. In manchen Fällen ist dies der entscheidende diagnostische Hinweis. Mediastinale oder Randsinusinfiltrationen und der sarkomatöse Tumortyp sind Kontraindikationen für eine evtl. palliative Operation (Dekortikation, radikale Pleuropneumektomie), die zu einer Lebensverlängerung von ca. 3-10 Monaten führen kann. Auch neue Ansätze der Chemotherapie haben eine lebensverlängernde Wirkung. Röntgenzeichen im Thoraxbild: langgestreckte oder girlandenartige Pleuraverdickung flächiges Wachstum, keine globulären Strukturen Beteiligung der Septen Dicke über 10 mm Pleuraverkalkungen Begleiterguß Volumenminderung des Hemithorax evtl. Rippendestruktion MR- und CT-Zeichen: die gesamte innere Thoraxwand umfassende Pleuraverdickung noduläre Kontur Beteiligung der Septen Dicke über 10mm Pleuraverkalkungen abgekapselte Ergüsse Infiltration von Thoraxwand, Zwerchfell oder Rippen Signalanhebung im T1-gewichteten MR-Bild nach Kontrastmittel i.v. peribronchiale (DD fissurale Mesotheliomknoten) und mediastinale Lymphknotenmetastasen   TNM-Klassifikation: Mit den bildgebenden Verfahren können die Deskriptoren T1 und T2 nicht restlos differenziert werden. Thoraxübersichten dokumentieren lediglich den unaufhaltsamen Krankheitsverlauf und die Ergebnisse wiederholter Entlastungspunktionen des Ergusses. TNM-Klassifikation nach: Rusch 1996 T1 A ipsilateral, parietale (mediastinale, diaphragmale) Pleura, (Pleuraraum nicht verklebt) T1 B ipsilateral, parietale (mediastinale, diaphragmale) Pleura, verstreute Herde auf viszeraler Pleura T2 ipsilateral - Infiltration der Zwerchfellmuskulatur - konfluierend auf viszeraler Pleura (einschließlich Fissuren) - Ausdehnung auf Lungenparenchym T3 Befall aller ipsilateraler Pleuraanteile mit wenigstens einem der folgenden Merkmale: - Befall der endokardialen Faszie - Befall des mediastinalen Fettes - solitärer, völlig resektabler Tumorbefall der Thoraxweichteile - nicht-transmuraler Befall des Perikards (Lokoregionär ausgedehnter, jedoch potentiell noch operabler Tumor) T4 Lokal sehr ausgedehnte, technisch inoperable Tumoren Befall aller Pleuraanteile mit wenigstens einem der folgenden Merkmale: - diffuser oder multifokaler Thoraxwandbefall mit oder ohne Rippendestruktion - direkte Ausbreitung durch das Zwerchfell ins Peritoneum - direkte Ausdehnung in die kontralaterale Pleura - direkter Befall eines oder mehrerer Mediastinalorgane - direkter Befall der Wirbelsäule - Tumorausdehnung bis zur Perikardinnenseite mit oder ohne Perikarderguß oder mit Myokardbefall - Plexus brachialis Nx Keine Beurteilung regionaler LK möglich N0 Keine regionalen LK-Metastasen N1 ipsilaterale bronchopulmonale und hiläre LK-Metastasen (DD fissurale Mesotheliomknoten!) N2 Metastasen der subkarinalen oder ipsilateralen mediastinalen einschließlich der ipsilateralen internen Mammaria-LK N3 Metastasen der kontralateralen mediastinalen LK, der kontralateralen internen Mammaria-LK oder der ipsi- oder kontralateralen supraklavikulären LK. Mx Keine Beurteilung bezüglich Fernmetastasen möglich M0 Keine Fernmetastasen M1 Fernmetastasen vorhanden Klinische Stadien des Pleuramesothelioms und TNM-Deskriptoren nach IMIG / IASLC (1996): IA T1A N0 M0 IB T1B N0 M0 II T2 N0 M0 III T3 T1-2 T1-2 N0-2 N1 N2 M0 M0 M0 IV T4 T1A-3 T1A-3 N0-2 N3 N0-2 M0 (jedes T4) M0 (jedes N3) M1 (jedes M1)   N1 N2 N3 M1 T1A III III IV IV T1B III III IV IV T2 III III IV IV T3 III III IV IV T4 IV IV IV IV M1 IV IV IV   Literatur: Rusch VW: A proposed new international TNM Staging System for malignant pleural mesothelioma from the International Mesothelioma Interest Group. Lung Cancer (1996) 14:1-12

Und hier noch ein paar Fragen zum Üben!   Krankheiten des Mediastinums (letztes Kapitel) Zwerchfellkrankheiten (nächstes Kapitel) Inhaltsverzeichnis Sammlung Homepage (ist etwas mühselig abzutippen, aber gut gegen Spams) - Wie wärs mit einer kleinen Mail an mich? Wie Sie das hier so finden, und so -, naja, eben so. keine Patientenberatung Handheld in der Kitteltasche? Peppen Sie ihn auf: die_lunge_handheld Eine Sammlung von 1113 Röntgenzeichen bei 207 Lungenkrankheiten. Mit über 120 Röntgenbildern TraumaRad - Handheld Definitionen, hardware, Frakturtypen, Epiphysenfugenschluß, 100 Schemata für den Radiologen am Trauma-Platz. Dazu viele Röntgenbilder!

.3.10.2008