Die Lunge im Netz

Minderbelüftungen

Stichwortverzeichnis:

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Tumoratelektase

Die fehlende Belüftungen von Lungenabschnitten wird Atelektase genannt. Bei Dystelektasen liegt lediglich eine verminderte Belüftung vor. Wenn die Ventilation des pulmonalen Luftraumes durch Druck von außen, durch Verschluß der Luftwege oder durch narbigen Elastizitätsverlust behindert wird, reduziert sich das gefangene Luftvolumen im betroffenen Abschnitt durch Resorption. Die Volumenminderung ist weniger ausgeprägt als zu erwarten, weil im nicht belüfteten Lungenteil ein Ödem auftritt. Dies kann im Computertomogramm als Zone verminderter Dichte (wasserähnliche Dichte) innerhalb der Minderbelüftung (gewebeähnliche Dichte) gesehen werden. Außerdem ist die Lunge eines Erwachsenen steifer als die eines Säuglings und kollabiert deshalb nicht vollständig. Im Extremfall, bei einer Fibrose, kann sie z.B. bei einer diagnostischen Punktion zwar etwas zusammenfallen mit Ausbildung eines Pneumothorax, dehnt sich unter Drainage-Saugbehandlung aber nicht wieder vollständig aus! Die charakteristischen Figuren der Lappenatelektasen entstehen dadurch, daß die Lappen durch Kapillarkräfte an der Thoraxwand, durch das Ligamentum subpulmonale am Zwerchfell und durch die bronchovaskulären Strukturen am Hilus festgehalten werden. Durch die Verschiebung der Relation von Luft zu Gewebe zur Gewebedichte hin (durch abnehmendes Luftvolumen und einströmende Flüssigkeit) wird der betroffene Lungenabschnitt im Röntgenbild dichter.

Kollateralventilation

Ursachen von Dystelektasen und Atelektasen: - passiv bei Kompression durch Erguß oder Tumor (Kompressionsatelektase) oder fehlende Zugkräfte beim Pneumothorax - Obstruktion großer Luftwege durch Bronchialkarzinom, Sarkoidosegranulom oder Tuberkulosegranulom im Bronchuslumen, Schleimpfropf (häufigste Ursache beim Intensivpatienten) oder aspirierten Fremdkörper: "Resorptionsatelektase" (weil die gefangene Luft resorbiert wird). Bei Kindern kann die Fremdkörperaspiration statt zu einer Atelektase zu einer Überblähung führen nicht nur durch ventilartige Luftzufuhr am Fremdkörper vorbei, sondern auch über die Kohnschen Poren (Obstruktionsatelektase). - Obstruktion kleiner Luftwege durch Schleim bei Atemdepression (Morphine), durch Schmerz (Rippenfellentzündung) oder Lungenentzündung - Distraktion durch Parenchymnarbe, z.B. bei Tuberkulose (Narbenatelektase). Kugelatelektase bei Asbestose: eine narbige Segmentkante rollt sich zusammen. - Verklebung durch Surfactant-Mangel beim Respiratory Distress Syndrom des Neugeborenen oder Lungenembolie: Adhäsionsatelektase, Plattenatelektase ( streifiges Aussehen) Mittellappen-Syndrom Früher wurde die Minderbelüftung des kindlichen Mittellappens durch vergrößerten mediastinalen tuberkulösen Lymphknoten so bezeichnet. Jetzt versteht man unter diesem Begriff einen postpneumonisch nicht wiederbelüfteten Mittellappen, in dem nur die Bronchien luftgefüllt sind.

Totalatelektase

Auf der Intensivstation ist die Atelektase die häufigste Ursache einer Lungenverschattung. Die atelektasebedingten Verschattungen wechseln sehr rasch von Tag zu Tag und abhängig von der Therapie, wie Atemgymnastik oder bronchoskopische Absaugung. Direkte Atelektasezeichen im Thoraxübersichtsbild: Verdichtung; bei Verschluß des Hauptbronchus resultiert eine totale Verschattung der einen Lungenhälfte: Totalatelektase Septumverlagerung, häufig konvexbogig, zur Verschattung hin durch Volumenminderung breitbandige, meist basale, horizontale Verdichtungen (Plattenatelektasen) kugelige Verdichtung mit spiraligen Ausläufern (Kugelatelektase bei Asbestose-Fibrose) unvollständige Transparenzminderung (die Parenchymstrukturen sind noch sichtbar) bei Dystelektase oder Segmentatelektase

Kugelatelektase                       Atelektasen

Indirekte Atelektasezeichen: Zusammenrücken der bronchovaskulären Strukturen in der Minderbelüftung Verlagerung der Gefäße und Bronchien des benachbarten Lappens zur Minderbelüftung hin Zwerchfellhochstand auf der betroffenen Seite (Volumenausgleich) zipfelige Ausziehung des Zwerchfells Überblähung benachbarter Lungenabschnitte mit Septumverlagerung (kompensatorisches Emphysem) Überblähung der gegenseitigen Lunge mit Mediastinalverlagerung verengte Interkostalräume Die Konturen von Aorta descendens und Zwerchfell hinter dem linken Herzen verschwinden linker Hilus und linker Hauptbronchus sind nach kaudal verzogen Verlagerung bekannter abnormer Strukturen (z.B. einer bekannten Verkalkung) fehlendes Bronchopneumogramm (DD zur Lobärpneumonie; Pneumogramme kann es gelegentlich aber auch bei Atelektasen geben!) Die Röntgenzeichen im Computertomogramm sind prinzipiell die gleichen wie im konventionellen Übersichtsbild: der kollabierende linke Oberlappen verlagert sich nach anterior und bei weiterem Kollaps nach anteromediastinal der kollabierende rechte Oberlappen lagert sich ans Mediastinum an der kollabierte Mittellappen behält lungenbasisnahe Kontakt zur vorderen Thoraxwand die Unterlappen kollabieren nach kaudal und dorsal-paraspinal (nach kaudal, weil sie vom Lig. pulmonale am Zwerchfell gehalten werden) subpleurale Linien und subpleurale Verdichtungen dorsal können einfach durch Rückenlage entstehen ("orthostatische Atelektasen"). Bei Umlagerung in Bauchlage verschwinden sie und sind solcherweise von Fibrosen zu unterscheiden. Die CT kann aber auch eine evtl. hiläre oder mediastinale Raumforderung als Ursache der Atelektasen darstellen, z.B.: keine Zuspitzung, sondern Auftreibung der Verdichtung zum Hilus hin manchmal unterschiedlicher Dichteanstieg in Tumor und Atelektase bei bolusartiger Kontrastmittelgabe. Ob es zu einem merklichen Dichteanstieg kommt, hängt u.a. davon ab, wieviel Ödemwasser in der Atelektase vorliegt. Röntgenzeichen der Kugelatelektase im Thoraxübersichtsbild und CT: meist im Unterlappen, oft beidseitig, 2-8cm groß runde, linsen- oder keilförmige Kontur in unmittelbarer Nachbarschaft zu Pleuraverdickungen "Krähenfüße" oder "Kometenschwanz": gekrümmte Bänder (Fibrose, Minderbelüftung, bronchovaskuläre Strukturen) ziehen bei Kugelatelektasen strudelförmig aus der Verdichtung hiluswärts in das Lungenparenchym selten Bronchopneumogramme

Atelektas rechter Oberlappen   Atelektase rechter Oberlappen Atelektase rechter Oberlappen

Zeichen für Atelektasen bestimmter Lungenlappen: rechter Oberlappen: kleiner und großer Lappenspalt werden nach kranial angehoben. Der rechte Oberlappen kollabiert nach kranial und medial (wogegen der linke Oberlappen vorwiegend nach anterior zusammenfällt). Dies hängt damit zusammen, daß der rechte Oberlappenbronchus nicht durch die Pulmonalarterie gehalten wird. 6. Segment und Mittellappen füllen den frei werdenden Raum rechter Hilus ist nach kranial verzogen. der rechte Hauptbronchus kann nach ventral rotieren. Die Unterlappengefäße sind gespreizt und nach mediokranial verlagert CT: Der laterale Teil des Hauptseptums wandert nach ventral, bis der kollabierte Oberlappen ein paramediastinales Band wird.

Mittellappen- Atelektase

Mittellappen (nur rechts!): dem Herzen anliegende Verdichtung; Absenkung des Nebenseptums; anteriore Verschiebung bzw. Anhebung des unteren Teils des Hauptseptums. wegen des geringen Volumens tritt keine wesentliche Mediastinalverschiebung und keine kompensatorische Überblähung der verbleibenden Lappen ein. CT: dreieckige oder trapezoide Verdichtung, begrenzt ventral vom kleinen Lappenspalt und dorsal vom großen Lappenspalt. CT: Der Kontakt zur lateralen Thoraxwand nimmt ab, der Lappen bleibt aber auf kaudalen Schichten mit der ventralen Thoraxwand verbunden. CT: Ist der Lappen zentral dicker als lateral, muß eine ursächliche zentrale Raumforderung vermutet werden. CT: Subsegmentatelektasen können erkannt werden, wenn der Verlauf des Mittellappenbronchus verfolgt wird. Der Segmentbronchus B5 liegt parakardial, B4 ventrolateral.

Atelektase rechter Unterlappen

rechter Unterlappen: der Unterlappen kollabiert nach kaudal, medial und dorsal zur Wirbelsäule hin weil er mit dem Lig. pulmonale basal fixiert ist. Verschattung im Lungenunterfeld; der rechte Herzrand ist nicht mehr sichtbar; das Hauptseptum wird nach medial und kaudal verlagert. Hilusverlagerung nach kaudal und medial dorsomediale Verlagerung des Unterlappenbronchus Bronchien und Gefäße des Unterlappens verschwinden im Herzschatten Mediastinalverlagerung zur (ipsilateralen) Atelektasenseite hin ipsilateraler Zwerchfellhochstand kompensatorische Überblähung der restlichen Lappen vermindertes Volumen der betroffenen Thoraxhälfte. CT: breitbandige Verdichtung paraspinal vom Hilus nach laterodorsal oder dorsal.

Atelektase linker Oberlappen   Atelektase linker Oberlappen

linker Oberlappen: unscharfe Verdichtung neben dem Mediastinum, vom Mediastinum abgegrenzt durch eine Aufhellung, verursacht vom überblähten oberen Anteil (6. Segment) des Unterlappens; im Seitbild Verdichtung hinter der vorderen Brustwand (Schirmzeichen): der linke Oberlappen kollabiert nach anteroventral gegen die vordere Brustwand. Die Kranialverlagerung wird durch die linke Pulmonalarterie behindert, die über den linken Oberlappenbronchus zieht. Hilusanhebung links wird die linke Pulmonalarterie dabei neben dem Aortenknopf abgebildet, kann dies Lymphome vortäuschen. Verlagerung des vorderen oberen Mediastinums nach links entsprechende "Herniierung" der rechten Lunge nach links. (Es handelt sich nicht um eine echte Herniierung, da die Lunge nicht durch eine begrenzende Struktur durchtritt, wie zB. bei der Zwerchfellhernie der Magen durch das Zwerchfell). der linke Unterlappenbronchus kann nach ventral wandern. Die Unterlappengefäße sind gespreizt und nach mediokranial verlagert verkleinerter linker Hemithorax. CT: dreieckige Verdichtung ventrolateral, mit der Spitze zum Hilus weisend. Mediale Begrenzung ist das Mediastinum, laterale der große Lappenspalt, der nach ventral verlagert wird. wenn die Spitze des Dreiecks aufgetrieben ist, kann dies auf eine ursächliche zentrale Raumforderung hinweisen.

Unterlappenatelektase links

linker Unterlappen: Verdichtung hinter dem Herzen, fast parallel zum linken Herzrand; im Seitbild nur schwache, unscharfe Verdichtung über der Wirbelsäule dorsokaudal. das Hauptseptum wird nach medial und kaudal verlagert. Hilusverlagerung nach kaudal und medial dorsomediale Verlagerung des Unterlappenbronchus Bronchien und Gefäße des Unterlappens verschwinden im Herzschatten Mediastinalverlagerung zur (ipsilateralen) Atelektasenseite hin ipsilateraler Zwerchfellhochstand kompensatorische Überblähung der restlichen Lappen vermindertes Volumen der betroffenen Thoraxhälfte. CT: breitbandige Verdichtung paraspinal vom Hilus nach dorsal. rechter Oberlappen und Mittellappen: Trübung des Mittel- und Oberfeldes; unscharfer Herzrand; Zwerchfellzipfelung (durch das Lig. subpulmonale); im Seitbild Schirmzeichen. rechter Mittel- und Unterlappen: Absenkung des Nebenseptums und des oberen Teils des Hauptseptums: im Seitbild sieht die Grenze zwischen belüfteter und atelektatischer Lunge wie eine hochstehende Zwerchfellkuppel aus; im p.a.-Bild grenzt die Verschattung an die großen Gefäße. DD Totaltelektase - massiver einseitiger Erguß: bei Erguß Volumenzunahme mit Mediastinalverschiebung bei Erguß Erweiterte Interkostalräume Nach Wiederbelüftung einer Atelektase verbleibt oft noch für einige Tage ein fleckiges Ödem - Reventilationsödem (siehe Bilder vom Verlauf der Oberlappenatelektase rechts weiter oben).

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10.12.04