Die Lunge im Netz

Radiologie beim Intensivpflegepatienten und bei iatrogenen Folgezuständen

1. Liegethorax 2. Atelektase 3. nosokomiale Pneumonie 4. ARDS 5. Barotrauma 6. Aspirationspneumonie 7. ärztlich eingebrachtes Material 8. Komplikationen nach diagnostischen Maßnahmen 9. Therapiefolgen 9.1.Veränderungen und Komplikationen nach Thorakotomie 9.2. Lappenverlagerung nach Lobektomie 9.3. Komplikationen nach Lungentransplantation 10. pulmonale Komplikationen nach abdominellen Operationen Test

Stichwortverzeichnis:

A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z

Herzgröße auf Liegethorax         vascular pedicle

1. Liegethorax Thoraxchirurgische und andere pulmologische invasive Maßnahmen sowie die intensivmedizinische Überwachung schwerstkranker Patienten erfordern oft tägliche Röntgenkontrollen der Lungen. Indikationen zur Thoraxaufnahme sind die Erfassung und Kontrolle von - Fremdmateriallage (Katheter, Drainagen, Beatmungstubus) - Atelektase - Erguß - Stauung (Überwässerung) - Infiltraten - Pneumothorax - Bronchusnahtinsuffizienz Von diesen intensivmedizinischen Indikationen abgesehen muß die Indikation zur Thoraxaufnahme im Liegen im Bett sehr zurückhaltend gestellt werden. Aufgrund der schlechteren technischen Voraussetzungen, wie - schwacher mobiler Generator, - fehlende Belichtungsautomatik, - schwierige Ausrichtung von Kassette und Zentralstrahl, - mangelnde Kooperationsfähigkeit des Patienten bei Lagerung - mangelnde Kooperationsfähigkeit des Patienten bei Inspiration - mangelnde Kooperationsfähigkeit des Patienten bei Atemstillstand werden die Qualitätskriterien für normale Thoraxaufnahmen oft nicht erreicht. Für Liegeaufnahmen sollten Raster verwendet werden, wie bei normalen Aufnahmen, auch wenn dies eine sehr genaue Zentrierung erforderlich macht. Die digitale Technik mit Speicherfolien macht Fehlbelichtungen sehr selten. Für ein Liegethoraxbild können die bekannten diagnostischen Kriterien des Stehthorax nicht angewendet werden. Dies gilt insbesondere für die Größenbeurteilung des Herzens und der Oberlappengefäße. Der Versuch, dies durch Aufnahmen im Sitzen zu erreichen, ist trügerisch. Die technischen Schwierigkeiten sind die gleichen wie bei der Liegeaufnahme. Bedeutsamer ist, daß in einer Serie von Aufnahmen keine Sitzposition der anderen gleicht und eine Vergleichbarkeit somit nicht besteht. Die strikte Beschränkung auf die Aufnahme in Rückenlage ist am zuverlässigsten. Hinweise für die Beurteilung von Liegeaufnahmen: Die Herzgröße ist nicht absolut aus einer Aufnahme, aber im Verlauf beurteilbar Die Erweiterung der Oberlappenvenen (Kranialisation) als frühstes radiologisches Zeichen einer Linksherzinsuffizienz ist nur im Verlauf als Zeichen der Linksherzdekompensation zu werten ein Zwerchfellhochstand ist zurückhaltend zu bewerten Mediastinalverbreiterungen sind zurückhaltend zu beurteilen. Oft ist das Mediastinum auf dem Stehthorax des nächsten Tages unauffällig. Auch hier gilt: nur die Veränderung in einer Verlaufsserie hat Bedeutung.Dabei verschiedene Inspirationslagen beachten! Bei dringendem Klärungsbedarf muß eine Computertomographie durchgeführt werden Beurteilung des zirkulierenden Blutvolumens (Volumenüberlastung?) im Verlauf anhand der Breite des "vascular pedicles" (siehe Grafik) Beurteilung einer Druckerhöhung im rechten Vorhof (Rechtsherzbelastung) im Verlauf anhand der Weite der Vena azygos kleine Pneumothoraces sind oft nicht erkennbar, weil sich ein Teil der Luft ventral unter dem Sternum sammelt. Eine umschriebene Transparenzerhöhung weist auf einen Pneumothorax hin (DD Bulla). Die Sicherung kann computertomographisch erfolgen. Pleuraergüsse haben keine scharfe Grenze nach kranial, da sie nach kranial auslaufen. Auf der Liegeaufnahme blassen sie von kaudal nach kranial gleichmäßig ab. Meist drängen sie aber die Lunge laterobasal von der Thoraxwand ab und machen das Bild einer Pleuraverbreiterung. grosse Ergüsse im Lappenspalt verursachen eine sichelförmige periphere Verdichtung laterobasal. stets wird die Lage von Kathetern, Drainagen, Sonden, Beatmungstubus und anderen Fremdmaterialien und den von ihnen verursachten pathologischen Veränderungen beurteilt. In Zweifelsfällen ist eine Computertomographie erforderlich.

Oberlappenatelektase

Die häufigsten pulmonalen Krankheiten des Intensivpatienten sind - Atelektase, - Pneumonie, - nachlaufender Erguß - Barotrauma durch Beatmung und - Aspirationspneumonie.    2. Atelektase Die Atelektase ist die häufigste Ursache für Verschattungen auf der Liegethoraxaufnahme des Intensivpatienten. Neben der bekannten typischen Volumenminderung kann sie auch ein entzündliches Infiltrat vortäuschen. Meist sind die Unterlappen betroffen. Retrokardiale Atelektasen sind beim liegenden Patienten besonders schwer zu erkennen. Radiologische Zeichen einer Atelektase sind: verwischte Zwerchfellkontur. DD: Erguß, Projektionsartefakt bei nach kranial gerichtetem Zentralstrahl. verwischte Kontur der Aorta descendens Absenkung des linken Hilus oder Hauptbronchus. Siehe hierzu auch das Kapitel "Minderbelüftungen"!

ARDS-Entwicklung           ARDS Verlauf           ARDS

3. nosokomiale Pneumonie Etwa 10% der Intensivpflegepatienten und fast 50% der Patienten mit einem ARDS erleiden erst im Krankenhaus eine Pneumonie (nosokomiale Pneumonie). Bei den Krankenhauskeimen handelt es sich meist um Staphylokokken oder aerobe gramnegative Bakterien. Mischinfektionen sind häufig. Die Infektion beginnt frühestens 3 Tage nach Krankenhausaufnahme. Die Diagnose wird zu häufig gestellt. Klinische Symptome wie Fieber, Laborbefunde wie Leukozytose oder positiver bakterieller Sputumbefund oder Blutkultur und radiologische Zeichen wie fleckige oder homogene Verdichtungen können bei Intensivpatienten verschiedenste Ursachen haben. Differentialdiagnose pneumonie-ähnlicher pulmonaler Verschattungen: - Atelektase - Aspirations-"Pneumonie" - Lungenödem - Lungeninfarkt radiologische Zeichen einer Pneumonie auf der Liegeaufnahme: ohne Volumenminderung fleckige Verdichtungen mit und ohne Bronchogrammen. asymmetrische Verdichtung langsame Entwicklung und Auflösung sehr rasch wechselndes Bild deutet eher auf Atelektasen hin. Im Rahmen einer Pneumonie sind Ergüsse schwer abzugrenzen. Gleichzeitig sind sie sehr ernst zu nehmen, da sie auch ein Empyem darstellen können. Zur Klärung der unübersichtlichen Situation ist die CT sehr hilfreich.   4. ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrome, Schocklunge): Das ARDS ist ein akutes Lungenversagen. Sehr plötzlich treten bilaterale Lungeninfiltrate auf und der Patient wird beatmungspflichtig. Es bestehen Permeabilitätsstörungen der Lungenkapillaren und der Alveolarepithelien mit massiven Einstrom hämorrhagischer Flüssigkeit in die Alveolen und in das Interstitium. Dies wird durch hypovolämischen Schock, sepsisbedingte Endotoxine, O2-Toxizität, vasoaktive Substanzen (Histamin), Surfactant-Defizit, Linksherzdekompensation, lange maschinelle Beatmung und lange Bypass-Zeiten an der Herzlungenmaschine hervorgerufen. Zunächst kommt es zu einem respiratorischen Versagen. Etwa 12 Stunden später treten die ersten Lungenveränderungen im Röntgenbild auf und zeigen im Verlauf typische Formen: Stadium I 1. Tag: fleckige unscharfe Verdichtungen in beiden Lungen wie alveoläres Ödem, aber: - keine Herzvergrößerung! - keine Kranialisation! Stadium II 2. Tag: rapide Verschmelzung zu homogenen Verdichtungen. Stadium III 5.-7.Tag: Rückbildung zu fleckigen Verschattungen Stadium IV nach 7 Tagen: Rückbildung der Fleckschatten. Zurück bleibt ein retikuläres Muster, welches die irreversible interstitielle und alveoläre Fibrose charakterisiert. Differentialdiagnostisch muß in den ersten Stadien an eine massive Thrombembolie gedacht werden. Insbesondere posttraumatische Fettembolien können einem ARDS sehr ähneln: Klinische Zeichen der Fettembolie: - kurze Latenzzeit - Ateminsuffizienz - Petechien - neurologische Ausfälle Im II. Stadium deuten Ergüsse auf eine komplizierende Pneumonie hin. Wenn im III. Stadium noch eine Überdruckbeatmung nötig ist, kann es zu einem interstitiellen Emphysem, Mediastinalemphysem und schließlich zum Pneumothorax kommen. Dies kompliziert den Krankheitsverlauf, weil sich die inzwischen fibrotisch versteifte Lunge nur schwer wieder ausdehnt. Lungenfibrose nach Beatmung wegen ARDS tritt zuweilen in den anterioren Lungenabschnitten auf. Die posterioren Anteile waren durch das Alveolarödem vor der toxischen Wirkung des Sauerstoffs und der Belastung durch PEEP-Beatmung "geschützt".

Pneumatozele                   Pneumothorax               Spannungspneumothorax

5. Barotrauma Der Begriff Barotrauma bezeichnet Verletzungen im Thorax, die zu einer pathologischen Luftverteilung führen, z.B.bei künstlicher Beatmung, Überdruckbeatmung oder Verletzung der Luftwege oder -räume. akute Überblähung: gesunde, weite Lufträume der Lunge lassen sich leichter aufweiten als kollabierte (Beispiel: Luftballon!). Dabei kann es bei Überdruckbeatmung zu einer akuten Überblähung kommen. Die Kompression des Kapillarbettes und Reflexspasmen können zu einem erhöhten Gefäßwiderstand und damit zu einer Herzbelastung führen. Die Pneumatozele ist ein dünnwandiger Luftraum in Verbindung mit akuter (meist Staphylokokken-) Pneumonie oder durch Trauma (Parenchymriß, -überdehnung) entstanden. Das interstitielles Emphysem entsteht bei Asthma, Bronchiolitis, Staphylokokkenpneumonie und Überdruckbeatmung beim ARDS ( Barotrauma). Über einen erhöhten alveolären Druck entstehen bullöse Luftansammlungen (Pneumatozelen) oder subpleurale und paramediastinale Luftansammlungen, die als interstitielles Emphysem bezeichnet werden. Häufig kommt es durch hilipetale Ausbreitung zu einem Mediastinalemphysem und durch hilifugale Ausbreitung nach subpleural zu einem Pneumothorax. Röntgenzeichen des interstitiellen Emphysems: atypische Aufhellungen Luft entlang den Septen führt zu einem streifig-netzigen "Emphysemmuster" im CT sind die Luftansammlungen radiär angeordnet sie haben keine Verästelungen (DD Bronchien) manchmal Lufthalo um den Gefäßquerschnitt bevorzugte Lokalisation anteromedial und diaphragmal Beim Pneumothorax tritt Luft zwischen die Pleura parietalis und visceralis. Deshalb löst sich die Lunge, sonst von den Kapillarkräften zwischen den beiden Pleurablättern gehalten, von der Thoraxwand. Eine jugentliche Lunge kann sehr stark kollabieren, eine fibrotische nur wenig. Sie dehnt sich dementsprechend manchmal schwer unter therapeutischen Sog wieder aus. Röntgenzeichen des Pneumothorax: eine dichte Haarlinie markiert die von der Thoraxwand distanzierte Lunge. Im Zwischenraum besteht erhöhte Transparenz und die Lungenstruktur fehlt auf Liegeaufnahmen ist ein postoperativer Pneuspalt durch Flüssigkeit (Seropneu) oft transparenzgemindert. Wäre eine Stehaufnahme möglich, würde man einen Spiegel sehen. tiefer Rezessus bei subpulmonalem Pneu (aber auch bei PEEP-Beatmung) umschriebene Transparenzerhöhung, oft im Unterfeld Konturverstärkung von Herzrand, Gefäßen oder Zwerchfell die Abflachung der Zwerchfellkuppel der gleichen Seite zeigen einen Überdruck im Thoraxraum an:Spannungspneumothorax. Spannungspneumothorax die Abflachung der Zwerchfellkuppel der gleichen Seite zeigen einen Überdruck im Thoraxraum an: Spannungspneumothorax. Die Verlagerung des Mediastinum von der erkrankten Seite weg geschieht auch ohne erhöhten Druck allein durch den fehlenden Zug der kollabierten Lunge und ist kein Zeichen eines Spannungspneumothorax. Die Verlagerung kann aber durch Gefäßabschnürung und Herzkompression zu schweren Kreislaufstörungen führen.

Mediastinalemphysem

Mediastinalemphysem: Luft im Mediastinum (Pneumomediastinum) kann als Komplikation bei endoskopischen Untersuchungen von Ösophagus oder Tracheobronchialbaum auftreten. Desweiteren kann es bei bifurkationsnaher Manschettenresektion eines Lungenlappens auftreten, wenn die Bronchusnaht undicht wird (Fistel). Andauernde Überdruckbeatmung, z.B. beim ARDS, kann über ein interstitielles Emphysem entlang den bronchovaskulären Strukturen oder über entzündliche oder tumoröse Mediastinalinfiltrationen zu einem Mediastinalemphysem führen. Luft im Mediastinum wird rasch resorbiert und hat für sich keinen Krankheitswert, wenn es sich nicht um sehr große Luftmengen handelt. Es weist jedoch auf die zugrundeliegende Krankheit hin und kündigt bei der Überdruckbeatmung eine weitere drohende Komplikation, den Pneumothorax (bei Eintreten der interstitiellen Luft in den Pleuraraum) an. Röntgenzeichen des Mediastinalemphysems im Thoraxübersichtsbild: Mediastinalverbreiterung Transparenzerhöhung entlang den mediastinalen Strukturen durch Abhebung der mediastinalen Pleura seitenüberschreitend (DD Pneumothorax) evtl. Ausbreitung nach zervikal (Weichteilemphysem) oder retroperitoneal Differentialdiagnostisch schwierig abzugrenzen ist es vom Perikardemphysem: Luft im Perikardbeutel steigt meist auf zu den Wurzeln der großen mediastinalen Gefäße. Luft an der Herzbasis entspricht eher einem Mediastinal- als einem Perikardemphysem.

Pneumoperikard

Pneumoperikard (Perikardemphysem) Röntgenzeichen: Luftstreifen am Herzrand Luft im Perikardbeutel steigt meist auf zu den Wurzeln der großen mediastinalen Gefäße (Luft an der Herzbasis entspricht eher einem Mediastinal- als einem Perikardemphysem) intravasale Luft: Gelegentlich kann computertomographisch eine kleine Luftansammlung in der oberen Hohlvene beobachtet werden. Dies ist iatrogen bedingt durch offene venöse Zugänge. Es hat bei kleinen Luftmengen keinen Krankheitswert, zeigt aber, wie wichtig der sorgfältige Umgang mit venösen Zugängen ist.

Aspirationsödem

6. Aspirationspneumonie Entgegen der Bezeichnung handelt es sich primär nicht um eine Entzündung. Die Aspiration neutralen Mageninhaltes oder Blutes verursacht meist keine Entzündungsreaktion, sondern eine substanzabhängige Verschattung oder Segmentatelektase. Dagegen löst Magensaft mit einem pH unter 2,5 innerhalb von Sekunden ein Ödem (kein entzündliches Infiltrat!) aus, weil die Kapillarpermeabilität gestört wird. Eine Infektion kann später als Komplikation hinzutreten. Sie ist wahrscheinlich, wenn sich die Verschattung nicht in 2-3 Tagen zurückbildet. Nach massiver Aspiration kann sich ein ARDS entwickeln. Radiologische Zeichen einer Aspirationspneumonie im Liegethoraxbild: Verschattung innerhalb von Stunden Rückgang innerhalb von 2-3 Tagen, aber auch erst nach 2 Wochen der rechter Unterlappen ist bevorzugt (der linke Hauptbronchus geht steiler ab als der rechte, Flüssigkeit fließt also leichter nach rechts ab) weitere Veränderungen nach Aspiration: fokale Atelektasen bei Bronchusverlegung durch Mageninhalt sehr rasche basale, diffuse oder symmetrisch-bilaterale Verschattungen bei Aspiration aus den Nasennebenhöhlen, aus dem Pharynx oder Bronchialbaum, meist von Pseudomonas verursacht.

Katheter- Fehlpositionen     ZVK-Fehllage     ZVK- und Tubusfehllage     Katheterfragment       Infusionsthorax     Kabelbruch

7. Ärztlich eingebrachtes Material Die Lagebeschreibung und -beurteilung ärztlich eingebrachten Fremdmaterials ist eine wichtige Funktion der Röntgenuntersuchung. Gleichermaßen wichtig ist es, zu erwähnen, wenn das Material im Verlauf nicht mehr abgebildet ist. Werden aufgrund von Materialfehllagen Komplikationen vermutet, muß dies mit der Computertomographie abgeklärt werden. Die Spitze zentraler Venenkatheter (ZVK) soll am Übergang der V. cava superior zum rechten Vorhof liegen, um Schäden an Venenklappen und Herzwand zu verhindern. Die Position wird beim Vorschieben des Katheters mittels EKG kontrolliert. Die Methode ist jedoch nicht immer exakt. Auch im Thoraxbild ist dieser Übergang oft nicht genau zu bestimmen. Manche Autoren nennen die Höhe des Einstroms der Vena azygos als Orientierungsmarke. Es hat sich bewährt, die sicher erkennbare Trachealbifurkation als Punkt auf einer Bezugsebene zu wählen. Auf ihrer Höhe soll die Katheterspitze liegen. Im Seitenbild haben von links eingebrachte Katheter wegen des anterioren Verlaufs der linken Vena brachiocephalica einen anterioren konvexbogigen Verlauf. Von rechts eingebrachte Katheter verlaufen dagegen geradlinig. Fehllagen können bei Infusion hyperosmolarer Lösungen zu Thrombophlebitiden führen. Es kommen auch Perforationen ins Mediastinum vor mit infusionsbedingter Mediastinalverbreiterung (Infusionsthorax). Pulmonaliskatheter sollen die Hilushöhe nicht wesentlich verlassen und höchstens 2cm distal des Hilus liegen. Liegen sie in der Unterlappenarterie, messen sie einen etwas zu hohen Druck. Bei zu peripherer Lage kann es beim Blocken des Katheters zur Gefäßzerreißung mit umschriebenen intrapulmonalem Hämatom kommen. Diese stellen sich im Übersichtsbild peripher und keilförmig dar. Schrittmacherkabel müssen auf die korrekte Lage der Spitze - am Boden des rechten Ventrikels, links der Mittellinie, geprüft werden. Eine leichte Krümmung vor der Spitze weist auf die korrekte Lage innerhalb der Trabekel hin. - Eine Vorhofsonde soll sich im Vorhof wenden nach kranial und ventral. Die Kabel sollen ohne Knicke und Lücken verlaufen. Eine Lücke im Kabelverlauf entsteht aber nicht nur durch Bruch, sondern auch dadurch, daß die Kabelspirale aufgedehnt wird. Dabei bleibt die Funktion noch erhalten. Elektrodenfehllagen eines Schrittmachers: - im Sinus coronarius: a.p.-Projektion: 2-3 Querfinger über dem Zwerchfell seitl. Projektion: die Elektrodenspitze ist nach dorsal umgeschlagen - in der Ausflußbahn des rechten Ventrikels - in der unteren Hohlvene - im rechten Vorhof (Ausnahme: bifokaler Schrittmacher) - mit Myokardperforation: die Elektrodenspitze liegt außerhalb des rechten Ventrikels.

Perikard-Drainage

Cava-Stent Bifurkations-Stent

Tubusposition     Endotracheal Kanüle   Drainagenfehllage Drainagenfehllage

Endotrachealtuben sollen mit ihrer Öffnung 5-7 cm, mindestens aber 2cm oberhalb der Bifurkation liegen. Der Tubus kann bei angezogenem Kinn 2cm tiefer treten, bei überstrecktem Hals 2 cm höher. Dies sollte bei der Beurteilung der Tubuslage berücksichtigt werden. Bei zu tiefer Lage mit einseitiger Bronchusintubation droht eine Atelektase der nicht belüfteten Seite. Kanülen eines Tracheostomatas sollen 2/3 des Tracheallumens haben. Sie sollten der Trachea nicht anliegen. Ihr distales Ende liegt am besten auf dem Halb- oder Zweidrittel-Punkt zwischen Stoma und Karina. Saugdrainagen: Botari-Drainagen halten hohem Sog stand. Sie werden meist anterosuperior mit der Spitze nach apikal eingelegt um Luft abzusaugen. Bülaudrains werden zwischen 6. und 8. Rippe eingelegt um einen Erguß abzusaugen (in basodorsaler Position). Drainagen werden manchmal von Lungengewebe eingescheidet, liegen in einem Lappenspalt und sehr selten (traumatisierend) im Lungenparenchym. In unklaren Fällen ist eine computertomographische Untersuchung notwendig. Bei Drainentfernung bleibt häufig noch das Impressionsbett in der Pleura pulmonalis für einige Tage bestehen und kann im Röntgenbild einen Pneumothorax vortäuschen. Die parallele Doppelkontur klärt den Befund.

intraoperativ gesetzte Markierungen Nach Anlage eines koronaren Bypasses wird die Ansatzstelle mit einem röntgendichten kleinen Ring markiert. Nach Tumorresektion wird häufig der ehemalige Tumorort mit einem Clip markiert als Zielpunkt für eine Nachbestrahlung. Portsysteme Subkutane Ports zur Applikation von Medikamenten müssen manchmal mittels Kontrastmittel auf ihre Durchgängigkeit oder Dichtigkeit geprüft werden. Sie werden mit speziellen, rechtwinklig abgeknickten Nadeln punktiert. Ernährungssonden liegen mit ihrer Spitze distal des Hiatus ösophagei.

Hämatothorax Aspirationsödem Mediastinalemphysem Pneumothorax

8. Komplikationen nach diagnostischen Maßnahmen Nach diagnostischen Maßnahmen, wie Bronchoskopie, Gastroskopie, Legen einer Magen- oder Duodenalsonde, Lungenbiopsie, Pleurabiopsie, Thorako skopie, Mediastinoskopie) können folgende Komplikationen auftreten mit ihren radiologischen Manifestationen: Blutung Zeichen des Pleuraergusses Aspiration von Magensaft oder Kontrastmittel evt. umschriebene Verschattungen durch lokales Ödem Pneumomediastinum typische parakardiale und paramediastinale Transparenzsteigerung mediastinale Blutung massive Mediastinalverbreiterung. Bei Persistenz oder Zuname Computertomographie Pneumothorax Pneuspalt auf Exspirationsaufnahme

Verlauf nach Pneumektomie     Omentumhochzug     postoperatives Hämatom   Mediastinalemphysem   Pneumothorax     Bronchusstumpfinsuffizienz     Bronchopleurale Fistel     Ösophagobronchiale Fistel   ARDS-Entwicklung     Tracheomalazie   Mediastinalverschiebung

9. Therapiefolgen 9.1. Komplikationen und Veränderungen nach Thorakotomie: Befund Röntgenzeichen Hinweise Erguß beim liegenden Patienten läuft Erguß nach kranial aus: die Verschattung blaßt von kaudal nach kranial ab, Lungengefäßen noch sichtbaren, beim liegenden Patienten evtl. Ausrundung der Randsinus wie beim Stehthorax, beim liegenden Patienten apikale Verdichtung und lateral Distanzierung der Lunge von der Thoraxwand durch Verdichtungsband. die Lappenspalten werden verbreitert, wenn Erguß in sie hineingelaufen ist postoperativ normal,Rückgang nach wenigen Tagen. Neuauftretende oder zunehmende Ergüsse deuten auf Komplikationen hin, zB. Abszesse. Hämatothorax ergußähnliche Trübung postoperativ plötzliche Zunahme und Dichtesteigerung der regelhaft einströmenden Flüssigkeit Korrekte Drainlage? postoperativ Verdacht auf Einblutung. Hämatokrit? intra- parenchyma-töses Hämatom umschriebene Verdichtungen im Op-Bereich (Nahtmarkierung) durch intraoperative Quetschung Rückbildung innerhalb weniger Tage Lungenödem Kerley-B-Linien: kurze, horizontale Linien senkrecht zur Pleura oberhalb der kostophrenischen Winkel verdickte Wand orthograd getroffener Bronchien: "Manschettenphänomen" fleckige Verdichtungen perihiläre Unschärfe unscharfe Gefäßzeichnung erhöhte Dichte in Lungenunterfeldern - Überwässerung - Myokardinfarkt mit Dekompensation - toxisch durch Sepsis oder Sauerstoff - Gabe zu kalten Plasmas - Arhythmie - gestörte Lymphdrainage nach ausgedehnter OP Chylothorax wasseräquivalente Dichte sehr rasche postoperative Flüssigkeitsauffüllung mediastinale Blutung massive Mediastinalverbreiterung. Bei Persistenz oder Zuname: CT Postpneumektomie-Empyem KM-anreichernde Pleurablätter multiple Flüssigkeitsspiegel (früh) raumfordernde Flüssigkeit (spät) Mediastinal- Emphysem typische parakardiale und paramediastinale Transparenzsteigerung. Fistel durch Nahtinsuffizienz? Drain- verlagerung Abknickung? (oft nur in 2 Ebenen zu beurteilen). Seitenloch in Thoraxwand oder extrathorakal? Evtl. CT notwendig. Scheinbar intraparenchymatöse Lage kann durch Einsenkung in Lappenspalt oder ins Parenchym ohne Pleuraverletzung vorgetäuscht werden Lappenrotation, Lappentorsion Atelektase, im CT kein Enhancement Ödem im CT spindelige Einengung von Bronchus und Gefäß amorphe hiläre Weichteilzunahme Gefäßabklemmung mit interstitiellem und alveolären Ödem, Infarzierung, nachfolgend Schock, Sepsis Pneumothorax Pneuspalt oder umschriebene Transparenzsteigerung. Drain verlagert, verlegt? persistierender Pneumothorax ("air leak") Pneuspalt oder umschriebene Transparenzsteigerung, oder Mediastinalemphysem oder Weichteilemphysem länger als 7 Tage postoperativ (normal: 1-2 Tage) undichte Parenchymnaht broncho- pleurale Fistel persistierender Pneu neu auftretende Luft, wenn schon Flüssigkeit in die Pneumektomiehöhle eingetreten ist (Absenkung des Spiegels um mehr als 2 cm) Nach Pneumektomie verlagert sich das Mediastinum zur operierten Seite. Eine Rückverlagerung ist fistelverdächtig. durch mangelnden Verschluß des Bronchus oder Wiedereröffnung bei Rezidiv. Gefürchtete Komplikation mit Mortalität von 30-70% durch Aspirationspneumonie und nachfolgendem ARDS. Ösophagobronchiale Fistel Kontrastschluck: Fisteldarstellung in Seitenlage (Resektionsseite) - intraoperative Verletzung - mediastinales Rezidiv - chronischer Infekt Atelektase typische Verschattungsmuster oft nur partielle Minderbelüftung mit milchglasartiger Trübung ohne ergußtypische Dichtezunahme nach kaudal - durch lokales Ödem amn der Anastomose; - gestörte Zilienfunktion oder Lymphdrainage; - partielle Denervation des reimplantierten Bronchus Pneumonie (ischämisch- nekrotisierend) fleckig-konfluierend, oft auch beidseits. - Bei langer Beatmung. - Durch Aspiratin (in minderbelüfteten Lappen) - Oft schwer von alveolärem Ödem zu unterscheiden (Herzgröße, vascular pedicle im Verlauf?) ARDS ca. 12 Stunden verzögert nach Ateminsuffizienz einsetzende diffuse fleckige Lungenverschattung. . perikardiale Herniierung des Herzens starke Herzverlagerung ohne Verlagerung der Gefäße bei Eröffnung des Perikards. Volumen- Überlastung Verbreiterung des "vascular pedicle" interstitielles und alveoläres Lungenödem Anastomosen- Striktur Atelektase . Anastomoseninsuffizienz persistierender Pneu neu auftretende Luft, wenn schon Flüssigkeit in die Pneumektomiehöhle eingetreten ist (Absenkung des Spiegels um mehr als 2 cm) Nach Pneumektomie verlagert sich das Mediastinum zur operierten Seite. Eine Rückverlagerung ist fistelverdächtig. nach Manschettenresektion Fremdkörper Tücher haben meist eingewobenen röntgendichten Faden abnorme Konturen Tupfer, Tuch, Instrument, Spreizklammerteile DD Katheter, Sonden, Clips, Stents Postpneum- ektomie- Syndrom massive Mediastinalverlagerung Kompression der Luftwege Gefäßabschnürung .

Oberlappenektomie rechts     Mittellappenresektion     Unterlappenektomie rechts

9.2. Lappenverlagerung nach Lobektomie Die Folgen der Volumenminderung durch eine Lappenatelektase oder eine Lobektomie sind manchmal ähnlich (siehe "Atelektasen"). Selbst die Verdichtung durch den atelektatischen Lappen kann nach Lobektomie von Fibrosen oder abgekapselten Ergüssen vorgetäuscht werden. Im Gegensatz zur Atelektase wird nach Lobektomie die Lunge nicht durch Ligamente (Lig. pulm. inferior) gefesselt. Intraoperativ werden die Ligamente durchtrennt, um der Restlunge bessere Verteilungsmöglichkeiten zu geben. Während links die Verhältnisse einfach sind - jeweils Ober- oder Unterlappen füllen den Raum des entfernten 2. Lappens aus - gibt es bei der rechten Lunge drei Möglichkeiten: - Oberlappenresektion: oberer Anteil des Hauptseptums und das Nebenseptum klappen kranial zusammen zu einem Neoseptum. Haupt- und Neoseptum verlaufen nahezu kraniokaudal: ventral liegt der Mittellappen, dorsal der Unterlappen. - Mittellappenresektion: Der Unterlappen dreht sich um den Hilus nach vorn, der Oberlappen dehnt sich sowohl dorsal wie ventral nach kaudal aus. Im Bereich des ehemaligen Mittellappens treffen sich Ober- und Unterlappen zu einem Neoseptum. - Unterlappenresektion: Der Mittellappen füllt den Raum bis zum dorsalen Sulkus aus. Der Oberlappen weitet sich dorsokaudal aus. Die sich treffenden Lappenteile bilden ein Neoseptum. Zusammen mit dem Nebenseptum entsteht eine Fissur, welche von der vorderen Thoraxwand in einem Bogen zum dorsalen Randsinus verläuft.

freie subdiaphragmale Luft

9.3. Komplikationen nach Lungentransplantation Komplikationen bei Omentumplastik Omentumanteile, die transdiaphragmal in den Thoraxraum gezogen werden, verbessern die Heilung von Bronchusanastomosen. Das Omentum verursacht eine Verschattung, die wie ein Erguß aussieht. Das Durchtrittsloch im Zwerchfell kann sich zu einer Hernienöffnung ausweiten. Statt einer Omentumplastik wird auch ein Streifen interkostalen Muskulatur mit seiner versorgenden Arterie an die Anastomose angelegt und verursacht dann eine scheinbare Hilusvergrößerung. Anastomosenkomplikationen Anastomosendehiszenzen führen frühzeitig zu geringen Luftansammlungen im Hilus, die am ehesten computertomographisch nachgewiesen werden können. Anastomosenstrikturen sind meist auf einer stark durchbelichteten p.a.-Aufnahme erkennbar. Beim Herz-Lungentransplantat sind die Thoraxräume ventral durch kein Pleurablatt getrennt. Ein Pneumothorax tritt beidseitig auf. Akute Abstoßung Akute Rejektionen treten frühestens 5-10 Tage nach der Transplantation auf. Radiologisch wegweisend sind Erguß, Kerley-Linien, Manschettenphänomen und alveoläre Verschattungen ohne entsprechende Herzvergrößerung, Mediastinalverbreiterung oder Blutumverteilung. Bewiesen ist die akute Rejektion, wenn sich diese Zeichen unter Steroidtherapie sofort zurückbilden. Infekte Transplantatpatienten sind sehr infektanfällig. Es handelt sich in den ersten zwei Monaten meist um bakterielle Infekte. Bei 2% aller Transplantationen treten nach ca. 18 Monaten (1Monat-13 Jahre) lymphoproliferative Erkrankungen (durch Epstein-Bar-Virus) auf, die wie Lymphome aussehen. Sie lokalisieren sich in Hilus, Mediastinum und intrapulmonal. Nach Reduzierung der antiviralen und Immuntherapie bilden sie sich zurück. Chronische Abstoßung Die Lungenfunktionswerte weisen früher als das Röntgenbild auf eine chronische Rejektion hin. Am häufigsten ist im Röntgenbild eine Bronchiolitis obliterans mit multifokalen fleckigen Verdichtungen, ähnlich wie bei einer Bronchopneumonie. Daneben treten zentrale und periphere Bronchiektasen, lokale oder diffuse Milchglastrübung mit Verdickung der Septen zwischen den Lobuli auf. Iatrogene Schäden Lungentransplantationspatienten bluten leicht bei transbronchialen Biopsien. Die Blutung sieht aus wie ein Knoten mit unscharfem Rand und verschwindet nach 1-2 Wochen. 10. pulmonale Komplikationen nach abdominellen Operationen - Freie Luft unter dem Zwerchfell kann nach Bauchoperationen bis zu 10 Tagen bestehen. - schmerzreflektorische Atelektase oder Infiltrat, kleiner Erguß - Ileus: überblähte Darmschlingen verursachen Zwerchfellhochstand - subphrenischer Abszeß verursacht Zwerchfellhochstand. Abklärung sonographisch oder computertomographisch, evt. mit gleichzeitiger Anlage einer Drainage - Lungenembolie: lungenszintigraphische Sicherung der Diagnose.

Test Sammlung nächstes Kapitel (Minderbelüftungen) Inhaltsverzeichnis email: (ist etwas mühselig abzutippen, aber gut gegen Spams) (keine Patientenberatung) Handheld in der Kitteltasche? Peppen Sie ihn auf:  die_lunge_handheld Eine Sammlung von 1113 Röntgenzeichen bei 207 Lungenkrankheiten. Mit über 120 Röntgenbildern TraumaRad - Handheld Definitionen, hardware, Frakturtypen, Epiphysenfugenschluß, 100 Schemata für den Radiologen am Trauma-Platz. Dazu viele Röntgenbilder! Beispiel

18.10.06