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Stichwortverzeichnis: |
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Indikation zum ThoraxröntgenbildDie infektiöse Pneumonie ist in Europa die am häufigsten zum Tode führende Infektionskrankheit. Die Letalität innerhalb der ersten 28 Tage beträgt ca. 9%! Die Krankheitsschwere wird mit dem CURB-score beschrieben:
Beim Verdacht auf Lungenentzündung besteht eine Indikation zum Thoraxröntgenbild in zwei Ebenen um:
Klassifikationen
Außerdem muß der Befund in Bezug gesetzt werden zur Situation des Patienten wie Alter, Lebensumfeld aus dem heraus der Patient erkrankte, und Resistenzlage. Wenn klinisch Zeichen einer Pneumonie vorliegen, das Röntgenbild aber unauffällig ist, sollte eine CT durchgeführt werden. Gegenüber den im normalen Lebensumfeld, aus Gesundheit heraus erworbenen Pneumonien (ambulant erworbene Pneumonien, "community aquired pneumonias, CAP") gibt es solche, die besonders oft im Krankenhaus auftreten: nosokomiale Pneumonien. Ein drittes Erregerspektrum findet sich bei Pneumonien immungeschwächter Patienten.
Klinisch bestehen Fieber, Husten, eitriges Sekret. Bakterielle Infekte führen zu einer Leukozytose. In dieser Situation, die bei vielen Krankheiten auftreten kann, beweist oder widerlegt das Röntgenbild eine Pneumonie, oder verweist auf eine nicht-bakterielle Ursache. Die röntgenmorphologische Entwicklung einer ambulant erworbenen Pneumonie während der ersten drei (stationären) Behandlungstage korreliert mit der Prognose: gleichbleibende oder zunehmende Infiltratgröße und -dichte erhöhen die Wahrscheinlichkeit einer fatalen Entwicklung! Das radiologische Verschattungsmuster und klinische Daten geben einen (nicht sicheren) Hinweis auf das mögliche Erregerspektrum:
"Die üblichen Verdächtigen" sind: 40% - Streptokokkus pneumoniae |
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Nosokomiale Pneumonien haben eine hohe Mortalität zwischen 20 und 50%. Sie entstehen bei Krankenhausaufenthalt durch ärztliche oder pflegerische Maßnahmen, wie - Aspiration von Magensaft oder Sekreten des Nasenrachenraumes, Die bekannten klinischen Zeichen, wie Fieber,
produktiver Husten oder Leukozytose fehlen häufig. Die
Erreger-Bestimmung ist schwierig wegen Kontamination der Proben mit
anderen Erregern oder weil Mischinfektionen vorliegen. Unmittelbar nach
dem obligaten Versuch, den Erreger bakteriologisch nachzuweisen, werden
hier beim ersten, "blinden", "kalkulierten" Therapieversuch andere
Antibiotika eingesetzt als bei den ambulant erworbenen Pneumonien.
Für die Diagnose einer nosokomialen Pneumonie sollen neben der Anamnese und einem im Röntgenbild neu aufgetretenen oder persistierenden Infiltrat mindestens zwei der drei folgenden Symptome vorliegen:
Der Schweregrad einer nosokomialen Pneumonie wird bestimmt durch:
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Risikiofaktoren, die zu einer nosokomialen Pneumonie prädisponieren:
Pneumonien immungeschwächter Patienten. Die Mortalität der Pneumonien beim immungeschwächten Patienten beträgt bis zu 50%. Eine Infektion bei Immunschwäche kann hervorgerufen werden durch - Granulozytopenie (Chemotherapie, Bestrahlung) Das Erregerspektrum ist enorm vielfältig. Wegen des fulminanten Verlaufes und der Anfälligkeit der Patienten sind meist keine aufwendigen diagnostischen Maßnahmen möglich. Oft zeigt lediglich die Computertomographie mit einer diskreten Trübungen des Parenchyms das Infiltrat an.
Die Lokalisation eines Infiltrates in Lungenlappen und -segmente kann anhand der nebenstehenden Schemata vorgenommen werden.
Das klinische, laborchemische und radiologische Bild einer Sepsis kann ohne Erreger auftreten als "Systemic Inflammatory Response Syndrom" (SIRS). Wenn Mikroorganismen das Syndrom auslösen, handelt es sich um eine Sepsis. Andere Auslöser können ein großer operativer Eingriff, Trauma, Pankreatitis oder Verbrennungen sein. Die Sepsis ist also eine Untergruppe des SIRS. |
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sollen Hinweise auf den Erreger geben,damit eine Soforttherapie gegen den vermuteten Erreger begonnen werden kann, noch bevor das Antibiogramm des Erregers vorliegt:
AspirationspneumonieEntgegen der Bezeichnung handelt es sich primär
nicht um eine Entzündung. Die Aspiration neutralen
Mageninhaltes oder Blutes verursacht meist keine
Entzündungsreaktion, sondern eine substanzabhängige
Verschattung oder Segmentatelektase. Dagegen löst Magensaft
mit einem pH unter 2,5 innerhalb von Sekunden ein Ödem (kein
entzündliches Infiltrat!) aus, weil die
Kapillarpermeabilität gestört wird.
Verlauf einer Pneumonie Eine akute bakterielle Entzündung kann übergehen in eine - chronische Entzündung (siehe unten), Faktoren, die diese Verläufe bestimmen, sind die Granulozytenmigration aus den Blutgefäßen, die granulozytäre Sekretion von histiotoxischen Substanzen, die mikrovaskuläre Permeabilität, die Monozytenmigration aus den Blutgefäßen, ihre Reifung zu Makrophagen und der Abtransport von extravaskulärer Flüssigkeit, Proteinen, Bakterien- und Zelltrümmern. Komplikationen, wie Abszeß (Staphylococcus aureus), Empyem, bronchopleurale Fisteln können bei Verlaufskontrollen entdeckt werden. Ursachen einer verzögerten Heilung sind u.a. obstruktive Lungenkrankheiten, Herzinsuffizienz oder Diabetes. LungenabszeßEin Lungenabszeß ist eine eitrige Einschmelzung von Lungengewebe, soweit durch pyogene Bakterien (vorwiegend Staphylokokkus aureus, pneumoniae, Haemophilus influenza und Klebsiellen) und Amöben bedingt. Nicht unter diesen Begriff fallen tuberkulöse Nekrosen (Kavernen). Abszesse kommen vor bei - Pneumonien, Sie können die Quelle rezidivierender Infekte werden. Anaerobe Keime aus der Mundflora, von abwehrgeschwächten Patienten inhaliert, verursachen zu 50% abszedierende Pneumonien. Es gibt keine charakteristische Klinik. Das Thoraxbild ist diagnostisch. Wenn in Verschattungen die Abszeßzeichen nicht eindeutig sind, kann eine Computertomographie durchgeführt werden. Abgesehen von der klar darstellbaren Höhle bleibt die Frage offen, ob es sich bei der Erstdiagnose evt. um eine (infizierte) Tumorzerfallshöhle handelt. Dies wird mittels Bronchoskopie und Probeentnahme geklärt. Ein pleuranaher Abszeß kann zum Pleuraraum durchbrechen, rupturieren. Es entsteht ein Empyem (Eiter im Pleuraraum), eventuell mit Spiegelbildung durch Lufteintritt (Pyopneumothorax). Abszesse werden meist konservativ antibiotisch behandelt, Empyeme dagegen chirurgisch saniert. »...Um es (das Empyem) zu entleeren, muß der Chirurg zwischen der dritten und vierten echten Rippe, gezählt von unten nach oben, eine Öffnung herstellen. Diese Öffnung muß in einem Abstand von sechs bis siebenfacher Fingerbreite von der Wirbelsäule angebracht werden, mit dem Glüheisen, durch Ätzung oder mit dem Rasiermesser ...; und man muß schrittweise so schneiden, daß man die Spitze auf den unteren Teil der Rippe richtet, damit nicht Vene, Arterie und Nerven abgeschnitten werden.« Röntgenzeichen eines Abszesses auf der Thoraxübersichtsaufnahme:
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Chronisch wird eine Pneumonie genannt, wenn sich die Verdichtung des Lungenparenchyms nicht innerhalb von 8 Wochen zurückgebildet hat. Bereits nach 3-4 Wochen ist es angebracht, nach einem Tumor als Ursache zu forschen. Bei der Feststellung einer chronischen Pneumonie darf es nicht bleiben. Meist liegen andere Ursachen zugrunde, nach denen bronchoskopisch und computertomographisch gesucht werden muß, z.B.: - Bronchialkarzinom (z.B. Alveolarzellkarzinom), Rezidivierende Pneumonien haben verschiedene Ursachen. Treten die Rezidive in verschiedenen Arealen auf, muß eine systemische Krankheit wie - Diabetes,
- Tumor im Bronchus, z.B. Karzinoid), Interventionelle Maßnahmen zur Diagnosesicherung, wie Tumorpunktionen oder Aspiration zum Erregernachweis, können unter Durchleuchtung, aber genauer mittels der Computertomographie durchgeführt werden. Der Nachweis und die Punktion von Ergüssen geschieht am einfachsten sonographisch. Differentialdiagnose infiltrativer pulmonaler Verdichtungen: - Lungenödem des herzinsuffizienten Patienten: schmetterlingsförmig, die Peripherie aussparend Atypische
Erregergruppen |
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Klinisch setzen plötzlich Schüttelfrost, Fieber und Dyspnoe ein. Der Husten produziert oft blutigen Auswurf. Die Schallleitung ist im konsolidierten Infiltrat begünstigt. Auskultatorisch ist das sog. Bronchialatmen und Knisterrasseln (190k), überlagert von groben Rasselgeräuschen zu hören sind. Der Klopfschall ist gedämpft. Laborchemisch ist die BSG erhöht, es findet sich eine Leukozytose mit Linksverschiebung. Im Thoraxübersichtsbild stellen sich die typischen Röntgenzeichen 6-12 Stunden nach der Klinik dar. Verschattungen sind noch mehrere Tage nach klinischer Wiederherstellung des Patienten sichtbar. Die Diagnose einer Pneumonie ist zuerst eine klinische. Die Röntgendiagnostik dient der Diagnosesicherung oder -verwerfung (wichtig!) und der rechtzeitigen Erfassung von Komplikationen, wie Ausbreitung auf andere Lungenlappen, kardialer Dekompensation oder Abszedierung (siehe unten). Röntgenzeichen einer rein alveolärer Entzündung:
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Pest1-6 Tage nach Exposition treten wie bei einer schweren ambulant erworbenen Pneumonie Fieber, Husten, Brustschmerz und Hämoptysen auf. 2-4 Tage später kommt es zum septischen Schock.
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(ist etwas mühselig abzutippen, aber
gut gegen Spams)