Die Lunge im Netz

Strukturanalyse und Differentialdiagnose IV Dies ist der 4. von 5 Teilen

4. Mediastinalveränderungen 4.1.Konturveränderungen 4.1.1. Mediastinalverlagerung 4.1.2. Mediastinalverbreiterung 4.2. Dichteänderungen 4.2.1. Luftdichte 4.2.2. Fettdichte 4.2.3. Wasserdichte 4.2.4. erhöhte Dichte Noch ein Zwischentest Inhaltsverzeichnis des gesamten Kapitels Strukturanalyse und Differetialdiagnose

Stichwortverzeichnis:

A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z

Atelektase       einseitiges Emphysem       Spannungspneumothorax

4. Mediastinalveränderungen 4.1. Konturveränderungen 4.1.1. Mediastinalverlagerung Mediastinalverlagerung werden verursacht durch: einseitig vermindertes Lungenvolumen (Lobektomie, Atelektase ) einseitig erhöhtes Lungenvolumen air trapping durch Fremdkörper in zentralem Bronchus unter Durchleuchtung bei Exspiration Mediastinalwandern zur gesunden Seite Emphysem oder Zysten avaskuläre Zone mit dünnen Verdichtungslinien beim bullösen Emphysem Pleuraraumveränderungen großen einseitigen Pleuraerguß, ausgedehnte Verschattung einer Lungenhälfte (Empyem, Herzdekompensation, Pleurametastasen) Spannungspneumothorax Pneumothorax mit nicht immer vollständigem Lungenkollaps große Zwerchfellhernie (meist bei Neugeborenen) scheinbarer Zwerchfellhochstand oder Bauchorgane in Thoraxhöhle Trichterbrust Das Herz ist verlagert, große Gefäße aber nicht

mediastinale Struma     Lymphom

4.1.2. Mediastinalverbreiterung Bei Mediastinalverbreiterungen muß versucht werden zu unterscheiden, ob es sich um Lymphome, um einen primären Mediastinaltumor, um eine Gefäßerweiterung von V. cava, Aorta oder V. azygos oder um freie Flüssigkeit wie Blut oder Infusionslösung handelt. Am häufigsten liegt eine ungenügende Inspirationslage vor (Die 10. Hinterrippe rechts soll über dem Zwerchfell sichtbar sein). Manche Lymphknotengruppen liegen so nahe an der mediastinalen Pleura, daß hier raumfordernde Lymphome frühzeitig deutlich werden. Diese Orte sind: - die rechte Trachealkontur und der Azygoswinkel, - die pleurale Umschlagfalte über dem Aortenbogen am Abgang der linken A. subclavia - die Trachealbifurkation - die kardiophrenischen Winkel - im Seitenbild das aortopulmonale Fenster Aufgrund der Thoraxaufnahme in zwei Ebenen kann eine Mediastinalverbreiterung verschiedenen Regionen zugeordnet werden, in denen bestimmte Krankheiten am wahrscheinlichsten sind: obere Thoraxapertur: - retrosternale Struma: Schluckverschieblichkeit bei Palpation oder Durchleuchtung CT: kontinuierliche Entwicklung aus den Schilddrüsenlappen auf den Schichten nach kaudal CT: Nativdichte 60-80 HE, KM-"Raffung" - Lymphome CT-Dichte 30-50 HE, geringe KM-Aufnahme DD thrombosierte Vene: Verlauf verfolgen! - Lipom CT-Dichte < -80 HE (DD bei inhomogener Dichte: Liposarkom, Tumorinfiltration, Mediastinitis oder Einblutung glatt abgegrenzt keine Kompression der Umgebung keine Infiltration in die Umgebung - Lipomatosis mediastinalis bogige Auswölbung der mediastinalen Kontur

Thymom   Arcus aortae dexter

vorderes Mediastinum: - Thymom zystische und fetthaltige Anteile - Teratom verschiedene Gewebearten: Fett, Knochen, etc. - Struma s.o. - Lymphome s.o. - Gefäßerweiterung, Gefäßfehllagen oder Aneurysma: weiter Aortenbogen im Verlauf plötzlich auftretende Doppelkontur am Aortenbogen Verdichtung im Verlauf der Aorta descendens CT oder MRT: Kalibersprung im Gefäßverlauf; Abgrenzung des durchströmten Lumens oder einer dissezierten Intima (im CT durch KM i.v.) - Zysten CT-Dichte 0-20 HE, fehlende KM-Aufnahme

Bronchialkarzinom   Ösophaguskarzinom   mediastinale Zyste   Hernie

mittleres Mediastinum: - Bronchialkarzinom wie Lymphome, s.o. - Karzinome von Ösophagus und Trachea Lokalisation Tracheallumeneinengung Ösophagus oralwärts klaffend (auch bei Stenosierung durch Lymphome) - Mesotheliom (sofern mediastinalseitig) breite Verdickung der mediastinalen Pleura (DD Atelektase) keine Infiltration ins Mediastinum - maligne Lymphome s.o. - Metastasen wie Lymphome, s.o. - entzündliche Adenopathien, Lymphknotenvergrößerung durch Silikose, Lymphome, s.o. - Duplikationszysten, Perikardzyste CT-Dichte 0-20 HE (höhere Dichte bei zellhaltigem Inhalt einer Duplikationszyste) bronchogene Zyste subkarinal Perikardzyste ihre Kontur wird oft von der Umgebung bestimmt im perikardialem Winkel zwerchfellnahe die Form ist meist dreieckig - Hiatushernie Luftkuppel über Spiegel im Herzschatten (ap-Bild) oder am hinteren Herzrand (Seitbild) CT: retrokardiale Lage - Gefäßerweiterung oder Aneurysma s.o.

Neurinom     Non Hodgkin Lymphom

hinteres Mediastinum: - neurogene Tumoren Lokalisation paravertebral starke KM-Aufnahme - Wirbelmetastasen Lokalisation - Lymphome s.o. - abszedierende Spondylodiszitis paravertebraler Weichteilsaum zwei benachbarte Wirbel mit gemeinsamer Bandscheibe betroffen benachbarte Abschlußplatten destruiert - Aneurysma der Aorta descendens s.o. - Zysten s.o. - herniiertes Omentum CT-Dichte -80 HE, feine Streifen (von Mesenterialgefäßen)

Lymphknoten -Schwellung Bronchial-Ca

Differentialdiagnose mediastinaler Lymphome: - Metastasen von Bronchialkarzinom (am häufigsten) Nierenzellkarzinom Mammakarzinom Melanom - maligne Lymphome (Hodgkin-, Non-Hodgkinlymphom) - andere Raumforderungen: Sarkoidose entzündliche Lymphknotenvergrößerung (Pneumonie, Tuberkulose)

Mediastinalemphysem   Mediastinitis       verfetteter Lymphknoten     mediastinales Lipom   Teratom

4.2. Dichteänderungen Computertomographisch meßbare Dichteänderungen von luft- zu fett- oder wasseräquivalenten bzw. höheren Werten lassen bei mediastinalen Raumforderungen in manchen Fällen Rückschlüsse auf die Krankheit zu. 4.2.1. Luftdichte Luft im mediastinalen Fettgewebe, Mediastinalemphysem genannt, tritt am häufigsten auf durch ärztliche Maßnahmen (Mediastinoskopie) auf,durch Traumata bei Ruptur von Hauptbronchien, Trachea oder Ösophagus oder bei mediastinalen Entzündungen (Mediastinalabszess, Mediastinitis). Das Emphsem kann sich nach kranial in die Halsweichteile oder nach kaudal ins Retroperitoneum fortsetzen. Es hat für sich keinen Krankheitswert; es deutet aber auf das Trauma oder die Entzündung hin und auf ein drohenden Pneumothorax bei Fortsetzung der Läsion über die pleurale Umschlagfalte hinaus. typische parakardiale und paramediastinale Transparenzsteigerung Ein mediastinaler Abszeß kann erniedrigte Dichtewerte aufweisen. Er muß von einem evtl. postoperativen Hämatom oder Serom unterschieden werden. Diagnostische Hinweise sind Gasbläschen Verbindung zu subphrenischem Abszeß oder Empyem. 4.2.1. Fettdichte Raumforderungen von sicherer Fettdichte (HE<-80) sind mit sehr großer Wahrscheinlichkeit gutartig und benötigen keine weitere Abklärung. Lymphknotenverfettungen treten postentzündlich auf. Die mediastinale Lipomatose ist eine Ansammlung von nicht abgekapseltem Fett, meist im vorderen oberen Mediastinum oder als perikardialer Fettbürzel. Sollte die Fettbinnenstruktur inhomogen sein, kommen differentialdiagnostisch Liposarkom, Tumorinfiltration ins Mediastinum, Mediastinitis oder Einblutung in Betracht. Kleine weichteildichte Herde im vorderen oberen Mediastinum entsprechen meist residualem Thymusgewebe. Abdominales Fett kann durch das Foramen Morgagni oder durch das Foramen Bochdalek in das Mediastinum herniieren. Feine lineare Strukturen weisen auf Gefäße des Omentums hin. Mediastinale Lipome Dichte unter -80 HE. Bei inhomogener Binnenstruktur muß ein Liposarkom ausgeschlossen werden (Punktion). meist abgekapselt und glatt begrenzt deformieren umgebende Strukturen meist nicht Teratome entspringen oft dem Thymus. Sie können alle Gewebearten von Fett bis Knochen enthalten und sind also computertomographisch durch ihre Lage - im vorderen oberen Mediastinum und Pleomorphie (Vorkommen verschiedener Gewebestrukturen) gekennzeichnet.

bronchiogene Zyste         neuroenterale Zyste         Perikardzyste         Teratom         Mediastinitis

4.2.2. Wasserdichte Zysten, Tumoren, Lymphangiome, Meningozelen, Entzündungen, Strumen und Einblutungen können wasserähnliche Dichtewerte im CT aufweisen. Kongenitale Zysten werden unterteilt in Reduplikationszysten (ösophagogene, bronchiogene und neurogene Zysten), perikardiale und Thymuszysten. Bronchiogene Zysten sind unter der Karina oder rechts paratracheal gelegen die wasseräquivalente oder höhere Dichte richtet sich danach, ob sich in der Zyste eingedickter Schleim findet. Im letzteren Fall sind bronchiogene Zysten von soliden Tumoren höchstens dadurch unterscheidbar, daß sie keinerlei Anreicherung nach Kontrastmittelgabe zeigen. Ösophagusduplikationszysten haben ähnliche Charakteristika, sind aber im hinteren Mediastinum lokalisiert. Neurogene Zysten sind im hinteren Mediastinum gelegen und sind oft mit Wirbelfehlbildungen vergesellschaftet. Perikardzysten lokalisieren sich im perikardialem Winkel zwerchfellnahe die Form ist meist dreieckig. Angeborene Thymuszysten entstehen in einem persistierenden thymopharyngealen Gang. Manchmal finden sich Thymuszysten auch beim Hodgkin-Lymphom. Sie ähneln den anderen mediastinalen Zysten, wenn nicht Einblutungen mit den typischen Dichtewerten bestehen, abhängig vom Alter der Einblutung. Sie sind im Thymusbereich lokalisiert. In Keimzelltumoren, Hodgkin-Lymphomen, Neurinomen, Schwannomen, Thymomen oder Metastasen von Plattenepithel- oder Hodenkarzinomen entstehen dichtegeminderte Strukturen durch Zysten, Nekrosen (bei raschem Tumorwachstum, nach Strahlen- oder Chemotherapie) oder alten Einblutungen. Die scheinbaren Zysten sind meist dickwandig. Die Zystenwände zeigen ein Kontrastmittelenhancement. Lymphangiome sind Mißbildungstumoren. Sie zeigen sich im Mediastinum nur als Ausläufer von ihrem eigentlichen Ursprungsort unter dem M. sternocleidomastoideus. Meningozelen sind Ausstülpungen der Leptomeninx aus dem Rückenmarkskanal durch die Neuroforamina in den Brustraum. Ihre Verbindung zum subarachnoidalen Raum wird am besten magnetresonanztomographisch dargestellt. Sie zeigen sich im CT dünnwandig zystisch mit wasserähnlicher Dichte, evtl. aber auch höherer Dichte bei Einblutung oder Infektion. Aufweitung des Foramen intervertebrale begleitende Mißbildungen von Rippen und Wirbeln. Ein mediastinaler Abszeß kann erniedrigte Dichtewerte aufweisen. Er muß von einem evtl. postoperativen Hämatom oder Serom unterschieden werden. Diagnostische Hinweise sind Gasbläschen Verbindung zu subphrenischem Abszeß oder Empyem. Aszites und Pankreaspseudozysten, aber auch Magenteile (Gleithernie) können sich aus dem Bauchraum über den Hiatus ösophagei oder aorticus in das Mediastinum ausdehnen. Auch der Koloneinfall durch einen Zwerchfelldefekt oder ein durch Tumorstenose dilatierter Ösophagus können zystische Formen zeigen. Zur Diagnose führt die Verfolgbarkeit in den Bauchraum hinein, wo typische Zeichen vorliegen. Alte Hämatome können wasserähnliche Dichtewerte haben. Oft besteht ein Sedimentationsspiegel von abgesunkenen Erythrozyten. Regressive Zysten in retrosternalen Strumen werden dadurch erkannt, daß die Raumforderung bis in den Schilddrüsenbereich zurückverfolgbar ist. Eine thrombosierte Vene kann im Thrombuszentrum verminderte Dichtewerte aufweisen. Auch hier folgt die Klärung aus der Kontinuität über mehrere Schichten.

4.2.3. erhöhte Dichte Raumforderungen können eine gegenüber normalem Gewebe erhöhte Dichte dadurch haben, daß sie Kontrastmittel aufnehmen (sehr massiv bei Schilddrüsengewebe), Kalk oder frisches Blut enthalten. Lymphknotenverkalkungen treten auf bei - abgeheilten Granulomen (Tuberkulose) - Pneumozystis carinii Pneumonie (PcP) bei AIDS-Patienten - Silikose (eierschalenartige Verkalkungen; diese treten aber gelegentlich auch bei Sarkoidose, Granulomen und behandelten Lymphomen auf) - Sarkoidose - Amyloidose - angiofollikulärer Lymphknotenhyperplasie. Tumoren, die in der Muttergeschwulst Verkalkungen haben, weisen oft auch Verkalkungen in ihren Metastasen auf: - schleimbildendes Ovarialkarzinom, - Kolonkarzinom, - papilläres Schilddrüsenkarzinom - bronchoalveoläres Karzinom - Osteosarkom. Weitere Raumforderungen mit Kalkanteilen sind Strumen, Teratome, Thymome und bestrahlte oder chemotherapierte Tumoren. Die Dichte von mediastinalen Einblutungen nimmt mit dem Alter der Blutung ab. Die häufigste, am einfachsten einzuordnende Raumforderung im Mediastinum, die nach Kontrastmittelgabe eine Dichteanhebung zeigt, ist das Aortenaneurysma. Angeborene Gefäßmißbildungen oder sehr dicke Ösophagusvarizen werden durch ihre Ausdehnung über mehrere Schichten erkannt. Einige Tumoren haben eine ausgeprägte Dichteanhebung nach Kontrastmittelgabe wegen ihrer Hypervaskularisation: - Hypernephrommetastasen, - papilläres Schilddrüsenkarzinom - Paragangliom - Hämangiom - Phäochromozytom - Castleman-Tumor - Struma

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18.10.06