Die Lunge im Netz

Krankheiten des Mediastinums

Mediastinalverbreiterung und -verlagerung   Topographische Zuordnung von mediastinalen Krankheiten   Nicht-tumoröse Veränderungen Fehlbildungen Entzündung Trauma chemisch induzierte Veränderung   Tumoröse Raumforderungen benigne mediastinale Raumforderungen maligne mediastinale Raumforderungen

Stichwortverzeichnis:

A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z

Atelektase     einseitiges Emphysem Spannungspneu  Erguß bei Pleuramesotheliom Trichterbrust

Mediastinalverbreiterung und Mediastinalverlagerung Das Mediastinum ist der Raum zwischen beiden Lungenhälften, dem Sternum und den paravertebralen Rippenanteilen. Im Mediastinum liegen Herz mit den großen Gefäßen Aorta und supraaortalen Gefäßen, Vena Cava mit ihren Zuflüssen, Pulmonalarterien, Trachea und Ösophagus und Nervenstränge wie der N. recurrens oder der N. phrenicus. Krankheiten des Mediastinums manifestieren sich als Mediastinalverbreiterung oder Mediastinalverlagerungen. Wenn eine weitere Abklärung notwendig erscheint, wird die Computertomographie, bei Verdacht auf Aortenprozesse die Magnetresonanztomographie und bei Verdacht auf Veränderungen an den supraaortalen Gefäßen die Angiographie eingesetzt. Die Durchleuchtung kann eine Zwerchfellparese aufdecken. Für die Primärdiagnostik wird sie nicht mehr eingesetzt. Konventionelle Tomographien werden nicht mehr durchgeführt, da die CT umfassendere Informationen aller erfaßten Körperteile liefert und weniger strahlenbelastend ist. Wenn es nur um das Mediastinum geht, ist - abgesehen von ökonomischen Gesichtspunkten - die MR die Methode der Wahl. Die Sonographie des Mediastinums hat beschränkten Wert, da nicht alle Lymphknotenstationen regelhaft eingesehen werden können. Die Mediastinoskopie ist ein operatives Verfahren und auf den prätrachealen Raum bis in Höhe der Bifurkation beschränkt. Sie dient vor allem der Verifikation computertomographisch beschriebener kontralateraler Lymphknotenmetastasen (N3) eines Bronchialkarzinoms. Mediastinalverbreiterung im Thoraxübersichtsbild (siehe unten) werden oft verursacht durch -   - Lymphome - primären Mediastinaltumor - Gefäßerweiterung von V. cava oder V. azygos - Aortenaneurysma - freie Flüssigkeit wie Blut oder Infusionslösung - ungenügende Inspirationslage (häufigste Ursache!) Bei Mediastinalverbreiterungen muß unterschieden werden, ob es sich um Lymphome, um einen primären Mediastinaltumor, um eine Gefäßerweiterung von V. cava, Aorta oder V. azygos oder um freie Flüssigkeit wie Blut oder Infusionslösung handelt. Am häufigsten liegt eine ungenügende Inspirationslage vor (Die 10. Hinterrippe rechts soll über dem Zwerchfell sichtbar sein). Manche Lymphknotengruppen liegen so nahe an der mediastinalen Pleura, daß hier raumfordernde Lymphome frühzeitig deutlich werden. Diese Orte sind: - die rechte Trachealkontur und der Azygoswinkel, - die pleurale Umschlagfalte über dem Aortenbogen am Abgang der linken A. subclavia - die Trachealbifurkation - die kardiophrenischen Winkel - im Seitenbild das aortopulmonale Fenster Mediastinalverlagerungen werden verursacht durch: - einseitig vermindertes Lungenvolumen (Lobektomie, Atelektase , hypoplastische Lunge, z.B. Swyer-James-Syndrom) - einseitig erhöhtes Lungenvolumen: unter Durchleuchtung bei Exspiration Mediastinalwandern zur gesunden Seite (air trapping durch Fremdkörper in zentralem Bronchus) avaskuläre Zone mit dünnen Verdichtungslinien beim bullösen Emphysem oder Zysten - Pleuraraumveränderungen ausgedehnte Verschattung einer Lungenhälfte (Empyem, Herzdekompensation, Pleurametastasen, großen einseitigen Pleuraerguß) Pneumothorax mit nicht immer vollständigem Lungenkollaps (Spannungspneumothorax) - große Zwerchfellhernie (meist bei Neugeborenen) scheinbarer Zwerchfellhochstand oder Bauchorgane in Thoraxhöhle - Trichterbrust Das Herz ist verlagert, große Gefäße aber nicht

Topographische Zuordnung von mediastinalen Krankheiten Das Mediastinum kann auf der seitlichen Thoraxaufnahme in die obere Thoraxapertur und drei weitere Kompartimente eingeteilt werde: obere Thoraxapertur: oberhalb der Klavikula. Struma, Lymphome vorderes Mediastinum: ventral einer Linie entlang der Trachea hinunter zur dorsalen Begrenzung des Kavadreiecks. benigne maligne Thymuszyste, Lymphangiom, Gefäßfehlbildungen und -traumata, Mediastinitis, Magenhernie, Struma, Thymom, Teratom, Lymphome mittleres Mediastinum: zwischen der obenbeschriebenen Grenze und einer Linie entlang der Vorderkante der Brustwirbelkörper, Magenhernie. entzündliche Adenopathien, Lymphknotenvergrößerung durch Silikose, Duplikationszysten, Hiatushernie, mediastinale Struma, kongenitale Zysten des Ösophagus oder der Bronchien, Gefäßfehlbildungen und -traumata, Mediastinitis Karzinome von Ösophagus und Trachea, maligne Lymphome, Metastasen, hinteres Mediastinum: dorsal der Vorderkantenlinie der BWK. kostotransversale Traumata, Herde von extramedullärer Erythropoese, Gefäßfehl-bildungen und -traumata, Mediastinitis, abszedierende Spondylodiszitis neurogene Tumoren, Wirbelmetastasen, Lymphome,

Cava sup.sin. Linksseitige V. azygos Arcus aortae dexter neuroenterale Zyste bronchogene Zyste

Nichttumoröse Veränderungen Fehlbildungen Malpositionen Unvollständige ontogenetische Entwicklungen zeigen unterschiedliche Röntgenbilder. Der Situs inversus ist meist an der linksseitigen Magenblase erkennbar. Partielle Malpositionen sind zB. die aberrierende rechtsseitige A. subclavia dexter, wenn sie als letztes Gefäß aus dem Aortenbogen entspringt und dann von links nach ventral rechts zieht und dabei die dorsale Wand der Trachea imprimiert. Die Trachea wird auch von einem rechts gelegenen Aortenbogen von dorsal imprimiert. Zysten Kongenitale Zysten sind oft Rudimente des Bronchialbaumes oder des neuroenteralen Kanals. Sie werden meist schon während der Kindheit entdeckt. Im Erwachsenenalter entdeckt, geben sie Anlaß zu fälschlichen Tumordiagnosen.

Mediastinitis   verfetteter Lymphknoten

Entzündung Mediastinitis Die Mediastinitis ist eine seltene Erkrankung. Sie wird durch Ösophagusruptur, Perforation eines tuberkulösen Herdes und selten auch durch einen Senkungsabszeß aus dem Retropharyngealraum oder iatrogen verursacht.Die fibrosierende Mediastinitis wird durch Histoplasmose oder Tuberkulose ausgelöst, die sklerosierend Form durch Autoimmunerkrankungen und Methysergid. Lymphknoten können postentzündlich verfetten. Die zentrale Verfettung ist bei einem vergrößerten Lymphknoten ein Benignitätszeichen.

Milzbrand. Thoraxübersicht. Milzbrand. CT.

Milzbrand-Infektion (Lungenmilzbrand, Anthrax) Milzbrand der Lunge ist beim Menschen sellten. Die Krankheit hat jedoch durch Bioterrorismus Aufmerksamkeit erlangt. Die Infektion erfolgt über Tröpfcheninhalation. Die Erreger breiten sich über das Lymphsystem des Respirationstraktes, in dem sie sich auch vermehren, aus. Klinisch besteht zunächst eine Tracheobronchitis. Es kommt zu Lymphknotenvergrößerungen und später, infolge von Toxinausschüttung, zu peribronchovaskulärem Ödem und Blutungen ins Lungenparenchym. Die Vermehrung und Ausbreitung der Erreger ist antibiotisch behandelbar, gegen die Folgen der Toxinausschüttung sind noch keine Maßnahmen bekannt. Radiologische Zeichen: Mediastinalverbreiterung durch vergrößerte Lymphknoten im CT erhöhte Dichte der Lymphknotenpakete durch Einblutung vergrößerte Hili rasch zunehmende Ergüsse keine Infiltrate später fleckig-unscharfe Verdichtungen in der Lunge durch Einblutungen

Mediastinalemphysem     Boerhave- Syndrom               Pneumoperikard              traumatisches Aortenaneurysma               herniierter Magen

Trauma Mediastinalemphysem Luft im Mediastinum (Pneumomediastinum) kann als Komplikation bei endoskopischen Untersuchungen von Ösophagus oder Tracheobronchialbaum auftreten. Bei massivem Erbrechen ist eine Ösophagusruptur möglich (Boerhave-Syndrom). Dabei tritt Luft ins Mediastinum. Ausgetretener Mageninhalt führt darüberhinaus zu einer gasbildenden Mediastinitis. Desweiteren kann es bei bifurkationsnaher Manschettenresektion eines Lungenlappens auftreten, wenn die Bronchusnaht undicht wird (Fistel). Andauernde Überdruckbeatmung, z.B. beim ARDS, kann über ein interstitielles Emphysem entlang den bronchovaskulären Strukturen oder über entzündliche oder tumoröse Mediastinalinfiltrationen zu einem Mediastinalemphysem führen. Luft im Mediastinum wird rasch resorbiert und hat für sich keinen Krankheitswert, wenn es sich nicht um sehr große Luftmengen handelt. Es weist jedoch auf die zugrundeliegende Krankheit hin und kündigt bei der Überdruckbeatmung eine weitere drohende Komplikation, den Pneumothorax (bei Eintreten der interstitiellen Luft in den Pleuraraum) an. Röntgenzeichen des Mediastinalemphysems im Thoraxübersichtsbild: Mediastinalverbreiterung Transparenzerhöhung entlang den mediastinalen Strukturen durch Abhebung der mediastinalen Pleura seitenüberschreitend (DD Pneumothorax) evtl. Ausbreitung nach zervikal (Weichteilemphysem) oder retroperitoneal Differentialdiagnostisch schwierig abzugrenzen ist es vom Perikardemphysem (Pneumoperikard): Luftstreifen am Herzrand Luft im Perikardbeutel steigt meist auf zu den Wurzeln der großen mediastinalen Gefäße Luft an der Herzbasis entspricht eher einem Mediastinal- als einem Perikardemphysem Gelegentlich kann computertomographisch eine kleine Luftansammlung in der oberen Hohlvene beobachtet werden. Dies ist iatrogen bedingt durch offene venöse Zugänge und hat bei kleinen Luftmengen keinen Krankheitswert. Mediastinale Blutung Mediastinale Blutungen können von einem rupturierten Aneurysma oder traumatisch durch Gefäßzerreißung (zB. bei Rippenfrakturen) hervorgerufen werden. Die Aorta reißt meist an der inneren Kurvatur des Aortenbogens ein. Vergesellschaftet sind manchmal Frakturen der oberen 3 Rippen. Größere Blutmengen breiten sich in die linke Lungenspitze aus. Computertomographisch kann medistinales Blut besser erkannt und auch lokalisiert werden. Röntgenzeichen in der Thoraxübersicht: Verlagerung einer Magensonde nach rechts vom Dornfortsatz des 4. BWK Absenkung des linken Hauptbronchus mehr als 40 Grad unter die Horizontale Verlagerung der Trachea nach rechts vom Dornfortsatz des 4. BWK Obliteration der Kontur der absteigenden Aorta unscharfer Aortenbogen Verschattung der linken Lungenspitze ("apikal capping") nicht abgrenzbares aortopulmonales Fenster Verbreiterung der linken paraspinalen Linie über 5 mm Verbreiterung der rechten paraspinalen Linie Verdickter rechter Paratrachealstreifen linksseitiger Hämatothorax Frakturen der oberen Rippen Mediastinalverbreiterung, im Verlauf oder > 8 cm (unzuverlässig)n Pneumothorax Hernie Der herniierte Magen im Herzschatten bzw. retrokardial ist an der Spiegelbildung erkennbar. Wenn kein Spiegel vorliegt, wird er häufig als Tumor fehlgedeutet. Problemlösung: a) Brausepulver geben, b) Kontrastmittel geben.

chemisch induzierte Veränderungen Phenytoin (Antiepilepticum) verursacht eine generalisierte Lymphadenopathie die gutartig sein kann und bei Absetzen des Medikamentes verschwindet, aber auch maligne sein kann (malignes Lymphom). Cyclosporin (auch einzelne oder multiple Lungenherde, s.o.) Methotrexat (auch Fibrose, s.o.)   Raumforderungen Klinisch stehen bei primären Mediastinaltumoren im Vordergrund: - Dyspnoe (60%), Druckgefühl (25%) und Husten (25%). - Seltener sind Myasthenie-ähnliche Beschwerden Myasthenia gravis pseudoparalytica), obere Einflußstauung und Arrhythmie (je 7%), - Horner-Syndrom, Rekurrensparese und Phrenikusparese (je 2%). bevorzugte Kompartimente: Eine Mediastinalverbreiterung kann verschiedenen Regionen zugeordnet werden, in denen bestimmte Krankheiten am wahrscheinlichsten sind (siehe oben) Häufigkeitsverteilung verschiedener Mediastinaltumoren: neurogene Tumoren 30% thorakaleStruma 10% Teratome (meist Zysten) 20% Mesothelzysten 5% Thymome 15% sonstige 5% Reduplikationszysten 15%

benigne mediastinale Raumforderungen Die retrosternale Struma ist die häufigste mediastinale Raumforderung. Sie kann zu einer Einengung der Trachea führen. Gelegentlich ist die Abgrenzung hochmediastinaler Lymphome von einer gleichzeitig bestehenden Struma schwierig. Die koronare Schichtführung der Magnetresonanztomographie ist dann hilfreich.

Retrosternale Struma Retrosternale Struma, CT Mediastinale Struma Intrathorakale Struma

verfetteter Lymphknoten bronchogene Zyste Lipom Lipom Thymom

Lymphknoten können postentzündlich verfetten. Die zentrale Verfettung ist bei einem vergrößerten Lymphknoten ein Benignitätszeichen. Die Silikose verursacht mediastinale Lymphknotenvergrößerungen die aber nicht auf das vordere Mediastinum übergreifen (DD maligne Lymphome). Die Tuberkulose kann mediastinale Lymphknoten befallen, die dann oft eine zentrale Verfettung aufweisen. Im Zuge pulmonaler Infekte kommt es zu hilären und mediastinalen reaktiven Lymphknotenvergrößerungen. Gutartige mesenchymale Tumoren wie Lipome (auch als Lipomatosis mediastinalis), Fibrome, Hämangiome und Lymphangiome sind sehr selten. Zysten sind gutartige Raumforderungen: Perikardzyste, Zyste des Ductus thoracicus, bronchogene Zyste (Reduplikationszyste). Thymome und Teratome im vorderen Mediastinum gelegen, neurogene Tumoren im hinteren Mediastinum können benigne (z.B. Dermoidzyste) oder maligne sein: neurogene Tumoren 15 % maligne teratoide Tumoren 15 % maligne Thymome 45 % maligne

Thymom,Punktion     Thymom Entwicklung     Thymom     malignes Thymom

maligne mediastinale Raumforderungen Maligne mesenchymale Raumforderungen (Fibrosarkom, Liposarkom, Hämangiosarkom) sind sehr selten. Thymom Die Thymusdrüse verursacht beim Kind eine normale Verdichtung im oberen Mediastinum. Bis zum Erwachsenenalter hat sich die Drüse meist vollständig zurückgebildet und ist auch im CT nicht mehr nachweisbar. Ca. 50% der Thymome im Erwachsenenalter sind maligne. Nach WHO werden die Thymome in die Typen A-C unterteilt: Typ A und AB (medulläre und gemischtförmige): gutartig Typ B1-3 (kortikale und gut ausdifferenzierte Thymuskarzinome): niedrig maligne Typ C (maligne Thymuskarzinome der Klasse II): hoch maligne In ca. 40% leiden die Patienten an einer Myasthenia gravis als paraneoplastisches Syndrom (nur bei den Typen A, AB und B1-3). Es bessert sich nach Thymektomie. Etwa 20% der Patienten mit Myasthenia gravis haben ein Thymom (das auch sehr klein sein kann). Das invasiv wachsende Thymom infiltriert die benachbarten Organe und breitet sich entlang den pleuralen Umschlagfalten und der Aorta bis ins hintere Mediastinum aus. Thoraxübersicht: verbreitertes oberes Mediastinum Verdichtung des Retrosternalraumes Computertomographie: irreguläre scharfbegrenzte Verdichtung im mediastinalen Fett im vorderen Mediastinum /Region zwischen Aortenwurzel und Jugulum) Verdrängung der Mediastinalorgane gelegentlich Verkalkungen Infiltration entlang Grenzflächen (invasives Thymom)

Neurinom rechts Neurinom links

Neurinome Neurinome entspringen aus neurogenem Gewebe peripherer Nerven oder Ganglien. Sie können benigne oder maligne sein. Radiologische Erscheinungsformen: glatt begrenzt homogen typische Sanduhrform, wenn sie im Neuroforamen entspringen Im MR KM-anreichernd

Teratom

Teratom Maligne Teratome (Keimzelltumoren) können verschiedenste Zellformationen (Haare, Knochen oder Zähne) enthalten. Am häufigsten liegen Seminome vor. Der Tumor kann Blutungen (aus dem Tumor oder durch Gefäßarrosion) und Luftnot (durch rasche Größenzunahme) verursachen, in alle Mediastinalorgane einbrechen und Fisteln hervorrufen. Computertomographische Zeichen: gemischte Dichte (Fett, Wasser, Kalk, Weichteile) auch homogene Dichte möglich; dann nicht von Lymphom oder Thymom zu unterscheiden Lobulierung deutet auf Malignität hin Infiltration mediastinaler Strukturen, Kompression der V. cava sup.

Hodgkin-Lymphom                 NHL                           CT eines NHL                         malignes Lymphom                   malignes Lymphom                   Non-Hodgkin-Lymphom

Maligne Lymphome Es handelt sich um maligne Systemerkrankungen, bei denen Thorax- und Halslymphknotenstationen sehr häufige Manifestationsorte sind: Hodgkin-Lymphom (HL) Non-Hodgkin-Lymphom (NHL) Leukämien Myelome HL breiten sich kontinuierlich aus. Computertomographisch braucht deshalb nur die befallene Region untersucht zu werden. Sie sind häufiger im Thorax zu finden als NHL, werden jedoch nur in 50% auf den ersten Thoraxübersichten gesehen - bei Verdacht ist die Computertomographie mit Kontrastmittelbolus obligat. Die intrapulmonale Manifestation tritt bei HL in 5-10% auf, seltener bei NHL. NHL breiten sich diskontinuierlich aus. Um sie vollständig zu erfassen, müssen Abdomen und Thorax vollständig durchgeschichtet werden. Die Bedeutung von Nekrosen oder Verkalkungen in befallenen Lymphknoten vor Therapie wird noch unterschiedlich diskutiert. Nach Therapie können die Lymphome verkalken, oder sich lediglich verkleinern: die Unterscheidung narbiger Lymphknoten von solchen mit aktiven Tumorzellen ist dann nicht möglich und nur durch Verlaufsuntersuchungen zu erkennen. Häufiger als pulmonale sind pleurale Manifestationen. Knocheninfiltrationen (15%) sind in den Wirbelkörpern oft osteoblastisch (Elfenbeinwirbel), in den Rippen und im Sternum bei direkter Infiltration osteolytisch. Als Komplikationen treten auf: - obere Einflußstauung durch Kompression der Cava sup. Dies macht eine notfallmäßige Bestrahlung notwendig - nekrotisierende bakterielle Pneumonien - knotenförmige und einschmelzende Aspergillusinfiltrate (s.S. ), - PcP Stadieneinteilung der Hodgkin Lymphome (Ann Arbor Staging): I: auf eine oder zwei zusammenhängende ana- tomische Regionen der selben Seite ober- oder unterhalb des Zwerchfells beschränkt. II: mehr als zwei benachbarte oder zwei nicht zusammenhängende Regionen auf einer Seite des Zwerchfells betroffen Dies kann mit - Befall eines extralymphatischen Organs bzw. Region einhergehen: IIE III: beidseits des Zwerchfells, aber nicht über Lymphknoten hinausgehend Befall von Lymphknotenstationen auf beiden Seiten des Zwerchfells (III), evtl. mit - Milzbeteiligung: IIIS - extralymphatischer Beteiligung: IIIE IV: Organmanifestation (Knochenmark, Kno- chen, Lunge, Pleura, Leber, Niere, Magendarmtrakt, Haut). Die Milz zählt als Lymphknoten IVA keine systemischen Symptome IVB Fieber, Nachtschweiß, Hautjucken, Gewichtsverlust Non Hodgkin Lymphome werden nach der "International Working Formulation" oder der Rappaport-Klassifikation eingeteilt. Nachstehend die Rappaport-Klassifikation: Grad Charakterisierung niedriggradig gut differenziert lymphozytär, nodulär schwach differenziert, nodulär gemischtförmig mittelgradig nodulär histiozytär, diffus, schwach differenziert lymphozytär, diffus gemischtförmig hochgradig undifferenziert   CLL Stadieneinteilung nach Binet A absolute Lymphozytose < 10.000µ l im peripheren Blut und </=30% Lymphozyten im Knochenmark Hb>= 10g/dl, Thrombozyten >/=100000/µl </= 2 befallene Regionen (i.e. zervikal, axillär, inguinal, hepatisch, splenisch, lymphatisch) B wie A, plus 3-5 befallene Regionen C wie A oder B, aber Hb<10g/dl oder Thrombozyten <100.000/µl CLL Stadieneinteilung nach Rai 0 absolute Lymphozytose < 10.000µ l im peripheren Blut und </=30% Lymphozyten im Knochenmark I Stadium 0 plus vergrößerte Lymphknoten II Stadium I plus Hepato- oder Splenomegalie III Stadium II Anämie (Hb < 11g/dl) IV III plus Thrombozytopenie (<100.000/µl) Radiologische Manifestationen von Lymphomen thorakal: Mediastinalverbreiterung meist beidseitig Lymphknoten des vorderen Mediastinums (DD Sarkoidose!) prätracheale Lymphknoten hiläre Lymphknoten axilläre Lymphknoten parakardiale Lymphknoten subkarinale Lymphknoten supradiaphragmale Lymphknoten (typisch, aber oft übersehen!) Mammaria interna-Lymphknoten (typisch, aber oft übersehen!) pleurale Raumforderungen durch direkte Invasion vom Mediastinum aus Pleuraerguß Intrapulmonale Manifestation: miliare bis grobnoduläre Verdichtungen endobronchialer Befall, evtl. mit Atelektase diffuse Infiltrate wie bei Lobärpneumonie oder Bronchopneumonie mit Bronchopneumogramm

Bronchialkarzinom   entzündliche Lymphknoten

Lymphknotenmetastasen Mediastinale Lymphknotenmetastasen finden sich am häufigsten bei einem Bronchialkarzinom. Lymphknoten mit einem kurzen Durchmesser von mehr als 10 mm gelten "mit großer Wahrscheinlichkeit" als metastatisch befallen. Diese Regel gilt nur für das Bronchialkarzinom. Die mediastinalen Lymphknoten sind normalerweise nicht sichtbar. Sind sie es doch, so ist dies im klinischen Kontext zu beurteilen: - Metastasen von Bronchialkarzinom (am häufigsten) Nierenzellkarzinom Mammakarzinom Melanom - maligne Lymphome (Hodgkin-, Non-Hodgkin-Lymphom), siehe oben! - Sarkoidose - entzündliche Lymphknotenvergrößerung (Pneumonie, Tuberkulose)

Pleurakrankheiten: (nächstes Kapitel) Inhaltsverzeichnis Sammlung Ambulanztagebuch Titelblatt Homepage email: (ist etwas mühselig abzutippen, aber gut gegen Spams) Das macht vielleicht Spaß, nette Post zu bekommen, oder? (keine Patientenberatung) Handheld in der Kitteltasche? Peppen Sie ihn auf: die_lunge_handheld Eine Sammlung von 1113 Röntgenzeichen bei 207 Lungenkrankheiten. Mit über 120 Röntgenbildern TraumaRad - Handheld Definitionen, hardware, Frakturtypen (AO-Klassifikation), Epiphysenfugenschluß, weit über100 Schemata für den Radiologen am Trauma-Platz. Dazu viele Röntgenbilder!   Beispiel

29.9.08