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Stichwortverzeichnis: |
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Für die Befundung von Liegeaufnahmen gelten besondere Bedingungen. Auf die axialen Schichten der Computer- und Magnetresonanztomographie wird abschließend eingegangen.
Die Randsinus sind spitzwinkelig. Durch Flüssigkeitsansammlungen oder Schwielen (Unterscheidung sonographisch) werden sie ausgerundet. Bei größeren Ergüssen, Infiltraten oder Raumforderungen werden die Zwerchfellkonturen ausgelöscht. Auf Thoraxbettaufnahmen erscheint das linke Zwerchfell manchmal verwaschen, obwohl kein Erguß vorliegt. Ventral gelegenes Fett läßt die Zwerchfellkontur verschwommen erscheinen, wenn der Zentralstrahl gekippt von kaudal her einfällt. Unschärfe durch "Veratmen" wird seltener, seit leistungsfähigere mobile Röntgengeräte eingesetzt werden. |
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Die Innenseite der Thoraxhöhle wird von der Pleura parietalis ausgekleidet. Die Lunge ist von der Pleura viszeralis überzogen. Zwischen den beiden aneinander liegenden Pleurablättern befindet sich ein sehr dünner Flüssigkeitsfilm. Die Pleura kann im Röntgenbild oder in den neuen Schichtbildverfahren nicht dargestellt werden. Die Pleura viszeralis wird lediglich sichtbar, wenn Luft zwischen die Pleurablätter tritt und diese voneinander distanziert (Pneumothorax). Sichtbar werden die Blätter der Pleura pulmonalis (visceralis) lediglich an den Interlobärspalten (auf der Seitenaufnahme linkes und rechtes Hauptseptum und rechtes Nebenseptum, auf der p.a.-Aufnahme nur das Nebenseptum). Die Verlagerung der Septen deutet auf segmentale Volumenänderungen (Minderung durch Atelektase oder narbige Schrumpfung, Zunahme durch Infiltrat) hin. Ergüsse, welche die Randsinus ausrunden, steigen im Pleuraspalt nach kranial auf und verursachen eine scheinbare Pleuraverdickung. Sie "springen" auch in die interlobären Spalträume ein und bewirken eine deutlichere Zeichnung oder Verdickung der Interlobärsepten. Ergüsse sind ab 150-200 ml erkennbar. Auf der Thoraxaufnahme in Seitenlage und horizontalem Strahlengang können Ergüsse ab 15 ml diagnostiziert werden (siehe oben). Sicherer werden sie computertomographisch oder sonographisch erfaßt. |
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Einziehungen der Muskulatur täuschen in der Lungenspitze eine verdickte Pleura vor. Die "apikalen Schwielen" sind noch immer eine Standartfloskel in manchen Befunden. Liegen tatsächlich Verdickungen vor, beruhen diese meist auf unspezifischen Entzündungen und nicht auf einer Tuberkulose. Trotzdem müssen Verschattungen in der Lungenspitze
sehr ernst genommen werden, weil sie eben leicht
übersehen werden. Die Lungenspitzen werden in
der Lordoseaufnahme
übersichtlich dargestellt. Echte Pleuraverdickungen werden durch Plaques, Verkalkungen und durch das Pleuramesotheliom verursacht. Sie sind auf postero-anterioren, seitlichen und schrägen Röntgenaufnahmen des Thorax erkennbar. |
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Lungenlappen können miteinander durch mehr oder weniger große Parenchymbrücken miteinander verbunden sein. 7. und 8. Segment links sind meist miteinander verschmolzen. Akzessorische Lungenlappen: Der Bogen der V. azygos
schnürt sich manchmal bei seiner Absenkung bis in
Bifurkationshöhe durch den rechten Oberlappen. Die mit
heruntergezogene Pleura visceralis ist als bogige Linie
erkennbar und grenzt nach medial den
Pseudolobus
venae azygos ab. |
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4. HerzNeben der postero-anterioren (p.-a.-) und der links-seitlichen Pojektion (links weil das Herz dann näher an dem Detektor ist) werden gelegentlich auch schräge Projektionen (RAO, LAO) durchgeführt um
In der Fechterstellung (1. schräger
Durchmesser - Eselsbrücke: die 1 ist spitz wie ein
Florett) steht der Patient mit der rechten Brusthälfte
und der rechten Schulter am Schirm, die andere
Körperhälfte ist 45 Grad weggedreht - wie ein
Fechter-also Rechts Anterior Oblique - RAO. Vergrößerungen des rechten Herzens führen im seitlichen Röntgenbild zu einer Verkleinerung des Retrosternalraumes. Bei Vergrößerung
des linken Ventrikels wird
der Retrokardialraum eingeengt.
Der linke Ventrikel (V) engt bei Größenzunahme
den Retrokardialraum (1) ein. Ein Grenzpunkt, den die Kontur
des Ventrikels nicht überschreiten sollte, wird
folgendermaßen konstruiert: An dem Kreuzungspunkt der
hinteren Kontur der Vena cava (C) mit dem Herzrand geht man
2 cm nach kranial und dann 2 cm nach dorsal. Die 2 cm nach
dorsal geht man entlang einer Parallelen zum nächsten
Zwischenwirbelraum. Die rechte Ausflußbahn (rA) engt den
Retrosternalraum (2) ein. Wird
die innere vordere Brustwand ("retrosternal clear space")
mehr als 1/3 vom Herzen berührt , so liegt
eine
Rechtsherzvergrößerung vor. Der Retrosternalraum
eignet sich sehr gut, um diskrete interstitielle
Parenchymmuster zu analysieren. Diese approximativen Werte werden stark verändert, wenn der Patient nicht exakt im seitlichen Strahlengang positioniert ist. |
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5. MediastinumIm rechten oberen Mediastinum bilden sich mehrere diagnoserelevante Linien aus. Eine selten rechts positionierte oder retrotracheal gelegene Aorta täuschen einen scheinbar pathologischen Befunde im rechten oberen Mediastinum vor und verursachen eine rechts konvexe Verschattung. Die rechte Paratracheallinie ist aber erkennbar. Eine laterale Konvexität deutet auf einen pathologischen Befund hin, wie infekt- oder tumorbedingte Lymphknotenvergrößerung, erweiterte V. azygos bei pulmonal-venöser Stauung oder, bei hoch liegender Konvexität ein- oder beidseitig, auf eine Struma. Eine geschlängelte A. brachiocephalica verursacht in der rechten Lungenspitze eine weich gezeichnete Verschattung. Der rechte Herzrand ist glatt und ohne Doppelkontur (andernfalls: dilatierter Ösophagus?) und läuft nicht unterhalb der Zwerchfellkontur nach kaudal weiter (Lymphome?). Der rechte und linke kardiophrenische Winkel sind häufig verdichtet durch den kardiophrenischen Fettbürzel, Fett, welches mit der parietalen Pleura in den Lappenspalt hineingezogen wird, oder aber durch Lymphome bzw. Tumor. Im linken oberen Mediastinum sind die randbildenden Strukturen oberhalb und unterhalb des Aortenbogens gerade oder lateralkonkav. Konvexität ist ein Hinweis auf einen pathologischen Befund. Der Aortenbogen ist die am weitesten lateral gelegene Struktur. Das aortopulmonale Fenster (der Raum zwischen Aortenbogen und linker Pulmonalarterie) ist gerade oder konkav begrenzt. An der Lateralseite des Aortenbogens ist manchmal ein kleiner Buckel zu sehen, der als Lymphom fehlgedeutet werden kann. Es handelt sich aber um den venösen Abfluß von Perikard- oder Mediastinalvenen, die über eine V. hemiazygos accessoria, über die V. Azygos oder, wie hier, über die V. brachiocephalica, abfließen. Die Vene zieht unterhalb, oberhalb oder seitlich des Aortenbogens entlang ("aortic nipple"). |
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Beschreibung
eines Luftröhrenschnittes
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Die Breite des oberen Mediastinums auf der p.a.Übersichtsaufnahme wird von den großen Gefäßen bestimmt. Die häufigste pathologische Veränderung tritt an der Weite der Vena cava superior auf, je nach dem zirkulierenden Blutvolumen. Das Maß für die Mediastinalbreite ist der "vascular pedicle" (siehe Grafik oben), der Abstand zwischen Kreuzungspunkt der V. cava sup. mit dem rechten Hauptbronchus und dem Lot vom aortalen Ursprung der A. subclavia sinistra (siehe oben). Das Breitenmaß ist nicht atemabhängig. Der Normalwert (43-53 mm) ist sehr variabel. Aussagekräftiger sind Verlaufsmessungen. Die Trachea liegt
meist nicht exakt mittelständig. Sie kann durch
Lymphome verdrängt oder von einer Struma eingeengt sein
(Intubationshindernis!). - die rechte Trachealkontur und der Azygoswinkel,
6. HiliDie "Lungenwurzeln" sind weder anatomisch noch röntgenmorphologisch exakt definiert. Eine Definition sagt, daß sie lateral durch die pleurale Umschlagfalte begrenzt werden. Im Röntgenbild bestehen sie aus der rechten und linken Pulmonalarterie einschließlich der Abgänge der Unterlappenarterien, der sie begleitenden Bronchuskonturen und der in den linken Vorhof mündenden Pulmonalvenen. Lymphgefäße und normale Lymphknoten sind nicht sichtbar. Der linke Hilus steht 1-2cm höher als der rechte. Normales Erscheinungsbild:
Avaskuläre Hilusregionen im Seitenbild:
Pathologische Strukturen: 7. SkelettDas mitdargestellte Skelett wird auf degenerative
Veränderungen, metastatische Destruktionen,
Traumafolgen, Formvarianten und Fehlbildungen untersucht.
Akzessorische Halsrippen können
die Intubation für den Anästhesisten
erschweren. Beim links anliegenden Thorax sind die rechten Rippen
größer abgebildet und laden weiter nach dorsal
aus als die linken ("big rib
sign"). 8. WeichteilmantelDichteänderungen des Weichteilmantels können durch Raumforderungen (Halslymphome) oder durch Operationen (Mastektomie) verursacht werden. Extrapulmonale Weichteile täuschen intrapulmonale Befunde vor, wie etwa eine Warze einen intrapulmonalen Rundherd. Andererseits können auch Weichteilprozesse vorgetäuscht werden, z.B.. Halslymphome durch einen dicken Zopf. |
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9. LokalisationsdiagnostikBei der Thoraxübersichtsaufnahme handelt es sich um
die Abbildung eines Volumens in einem zweidimensionalen Bild
(Summationsbild). Die bekannte Tatsache, daß ohne eine
zweite Ebene (meist 90° zur ersten gedreht,
interessierende Strukturen plattennahe) eine
Lokalisationsdiagnostik oft nicht möglich ist, gilt bei
der Thoraxdiagnostik wie in anderen Bereichen. Darüberhinaus gibt es aber Phänomene, die die
Zuordnung eines Prozesses in einer Übersichtsaufnahme
erleichtern. |
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Sie können sich noch ein kleines Lernprogramm ansehen, das Ihnen das Schema eines Thoraxnormalbefundes nahebringen will.
Test it!
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...das müssen Sie abtippen, wenn Sie mir eine Email
schicken wollen! - wird sehr gern gesehen.