Die Lunge im Netz

Qualitätssicherung und Befundungstechnik

Qualitätssicherung Thoraxaufnahme in zwei Ebenen Computertomographie Befundung Befundbeschreibung Beurteilung und Empfehlungen Wollen Sie sich prüfen?

Stichwortverzeichnis:

A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z

2 Ebenen!               verkipptes Raster Zwerchfell - Seitenzuordnung     Foliendefekt       In- und Exspiration               Atemunschärfe

Qualitätssicherung Vor der eigentlichen Befundung wird geprüft, ob die Untersuchung den Qualitätsrichtlinien der Bundesärztekammer entspricht (sehr langes Dokument, 60k!) In der älteren Fassung von 1995 wurden noch Betrachtungsbedingungen von Röntgenaufnahmen (Durchsichtsbilder) aufgeführt: ......(15) Ein Betrachtungsgerät zur Befundung von Durchsichtsbildern gehört zu jeder Röntgeneinrichtung. Es muß nachfolgende Anforderungen erfüllen (DIN 6856 Teil 1 und 2) (16) Die großen Unterschiede der optischen Dichte der Röntgenbilder erfordern bei der Betrachtung eine Anpassung der Leuchtdichte des Betrachtungsgerätes an die Eigenschaften des Durchsichtsbildes, um den Informationsgehalt voll ausschöpfen zu können. (17) Die Helligkeit des Betrachtungsgerätes soll so groß sein, daß die Leuchtdichte des zu betrachtenden Bereiches des Durchsichtsbildes etwa 100 cd/m2 beträgt. Die Leuchtdichte des Röntgenschaukastens muß daher in der Regel 2000 cd/m2 betragen. Für optische Dichten > 2,0 ist eine Erhöhung auf 4-5000 cd/m2 und mehr erforderlich. Hohe Leuchtdichten werden auch mit Grelleuchten (> 10000 cd/m2 ) erreicht, die in Helligkeit und Blendendurchmesser regulierbar sein sollen. (18) Die Ausleuchtung der Betrachtungsfläche muß gleichmäßig sein. Die Leuchtdichte soll von der Mitte zum Randbereich höchstens um 30 Prozent abnehmen. (19) Das Licht soll weitgehend diffus sein und eine einheitliche Farbe besitzen. (20) Die Größe der Betrachtungsfläche muß den Vergleich von mindestens 2 Röntgenaufnahmen des größten verwendeten Formates ermöglichen. (21) Für die Befundung ist eine Einblendung (Abdunkelung) der Betrachtungsfläche auf den einzelnen Röntgenfilm oder einen Ausschnitt durch Jalousien oder Masken erforderlich. (22) Die Möglichkeit zur Lupenbetrachtung mit zwei- bis vierfacher Vergrößerung oder auch zur Verkleinerung soll gegeben sein. (23) Der Betrachtungsraum soll bei der Befundung nur schwach (< 100 lx) beleuchtet sein .......... Thoraxaufnahme in zwei Ebenen: Bevor Sie hier weiterlesen, könnten Sie sich ein kleines Lernprogramm ansehen, das Ihnen das Schema eines Thoraxnormalbefundes nahebringen will. Bei der Thoraxübersichtsaufnahme handelt es sich um die Abbildung eines Volumens in einem zweidimensionalen Bild (Summationsbild). Die bekannte Tatsache, daß ohne eine zweite Ebene (meist 90° zur ersten gedreht, interessierende Strukturen plattennahe) eine Lokalisationsdiagnostik oft nicht möglich ist, gilt bei der Thoraxdiagnostik wie in anderen Bereichen. Der Auszug aus den o.g. Richtlinien zur Qualitätsbeurteilung von Thoraxaufnahmen gibt Hinweise zur technischen Qualitätsaspekten: - p.a.- oder a.p.-Projektion? Die Klavikelenden weisen in p.a.-Projektion nach kranial, in a.p.-Projektion nach kaudal. In der a.p.-Projektion (als Bettaufnahme, meist mit verkürztem Fokus-Film-Abstand) wird die Herzsilhouette stark vergrößert. Für die Bestimmung des Herz-Thoraxquotienten ist die Bettaufnahme deshalb nicht geeignet (siehe auch "Radiologie des Intensivpflegepatienten") - korrekte seitliche Positionierung? Weil plattennahe Befunde schärfer abgebildet werden, als plattenferne, wird der Patient mit der kranken Seite an das Stativ gestellt. Im Zweifelsfall ist das immer die linke Seite, um die Herzgröße besser abschätzen zu können. - Datum, Name, Seitenbezeichnung korrekt? Scheinbare Selbstverständlichkeiten, die wichtig sind für die korrekte Beurteilung eines Verlaufs (Datum), der Zuordnung besonderer Befunde, z.B.. bei Thallassämie bei Mittelmeeranwohnern (Name) oder einer Dextrokardie (Seitenbezeichnung). - exakter sagittaler Strahlengang in der p.a.-Projektion? Skoliose? Leichte Verdrehung führt zu Transparenzunterschieden in der linken und rechten Lunge. Dornfortsatz muß mittig zwischen den medialen Klavikulaenden stehen. Sind die Schulterweichteile gleich transparent? Hat eine differente Lungentransparenz rechts gegen links eine Entsprechung in der Transparenz der Schulterweichteile rechts gegenüber links? Wenn dies so ist, liegt mit großer Wahrscheinlichkeit ein Positionierungsfehler vor oder ein technischer Defekt, z.B. ein verkipptes Raster. - Foliendefekte? Durch Staub oder schlecht eingestellte Führungsrollen im Folienauslesegerät (bei digitalen Anlagen) können Flecke oder Linien zu Fehlbeurteilungen führen. - richtige Filmschwärzung? Alle Lungenstrukturen müssen ohne Hilfsmittel im Bild am Lichtkasten (Helligkeit 2000 cd/m2) oder Befundungsmonitor zu beurteilen sein. Die Brustwirbelkörperkonturen sollen im Mediastinalschatten erkennbar sein. Leichte Überexpositionen (zu dunkler Film) sind weniger nachteilig bei der Befundung als Unterexpositionen (zu heller Film), da sie mit der hellen Lampe (Punktleuchte) eingesehen werden können. - ausreichende Inspirationslage? Der mediale Teil der 10. rechten Rippe dorsal soll über dem Zwerchfell sichtbar sein. Schlecht entfaltete Lungen täuschen Stauung, Infiltrate, Fibrosen und vieles mehr vor! - Keine anatomischen Bereiche (7. HWK, Lungenspitzen, laterale Pleura, Randsinus) "abgeschnitten"? Sind wenigstens die für die Fragestellung relevanten Bereiche abgebildet? - scharfe Abbildung der Gefäße bis in die Peripherie? - scharfe Abbildung von Herzrand, Hilus und Zwerchfell? - Detailauflösung: rundliche Strukturen bis herunter zu 0,7 bis 1 mm Dicke sollen in der Peripherie und im Lungenkern scharf erkennbar sein, streifige Strukturen bis herunter zu 0,3 mm Breite sollen bis in die Peripherie scharf erkennbar sein - retrokardiale Lungenanteile müssen im linken Unterfeld erkennbar sein. - exakte seitliche Einstellung? Das Sternum muß tangential getroffen sein. Die dorsalen Rippen beider Seiten stehen, unter Berücksichtigung der verschiedenen Abstände, etwa 1,5 cm gegeneinander versetzt. - scharfe Darstellung der großen Lungengefäße und des hinteren Herzrandes auf der seitlichen Aufnahme? - Trachea erkennbar?

CT-Dokumentation               Weite des Lungenfensters               Doppelfenster

Computertomographie: Auszug aus den o.g. Richtlinien zur Qualitätsbeurteilung von Computertomogrammen des Thorax. - Lunge und Pleura, Randsinus vollständig abgebildet? Für gezielte Fragestellungen (z.B.: Hiluslymphome?) ist die vollständige Durchschichtung nicht notwendig. -Artefakte durch Atembewegung (Gefäßdoppelkonturen) oder falsch gelagerte Arme? - genügende Dichte der Schichtfolgen? Zur vollständigen Darstellung sollte der Abstand zwischen Einzelschichten nicht mehr als 25% der Schichtdicke betragen. Ausnahmen gelten für bestimmte Fragestellungen, wie Parenchymdarstellung in Dünnschichttechnik, Ergußlokalisation, etc. Der Rekonstruktionsabstand aus einem Datensatz eines Spiral-CT beträgt im Idealfall für 3-D-Rekonstruktionen 1/3 der Schichtdicke. Für die Routinedokumentation genügt jedoch eine Schicht-an-Schicht Dokumentation, maximal im Abstand von 25% der Schichtdicke. Für die Befundung ist es hilfreich, im Abstand der halben Schichtdicke zu rekonstruieren, aber nur jede 2. Schicht zu dokumentieren (es liegt dann eine Schicht-an-Schicht Dokumentation vor). Der Patientenvorschub beträgt pro Röhrenumlauf einer Spirale üblicherweise das 1,5-fache der Schichtdicke. - der Fragestellung angepaßte Schichtdicke? Für interstitielle Krankheiten werden 1 mm Schichtdicke benötigt mit kurzen Umlaufzeiten, aber ausreichender Dosis, z.B. (140 kV, 180 mA, 1 sec). Niedrigdosisbilder haben ein erhöhtes Rauschen welches diskrete Befunde verschleiern kann. - Rekonstruktion pathologischer Veränderungen, wenn möglich (Spiral-CT!), entlang dem Bronchusverlauf aus den Primärschichten. - Dokumentation im Weichteil- und Lungenparenchymfenster? Die Darstellung darf nicht allein in einem "Doppelfenster" zusammengefaßt werden! Für die Abbildung von Grenzflächenbefunden (Bronchuslumina, Pleuraverdickung) kann ein weites Lungenfenster notwendig sein. Man sollte sich aber nicht auf die Betrachtung des weiten Lungenfensters allein verlassen. Bei Verdacht auf Knochenläsionen ist ein Knochenfenster notwendig. Ein Thorax-CT ersetzt aber nicht die gezielte Untersuchung von Wirbelkörpern. - durch Kontrastmittelbolus genügende Differenzierbarkeit mediastinaler und hilärer Strukturen? Dafür ist beim Spiral-CT ein kleiner Bolus von ca. 35 ml ausreichend. Das Delay vom Bolusstart bis zur Darstellung der Zielregion (Bifurkation) beträgt etwa 28 sec. In dieser Zeitspanne muß die Spirale so gestartet werden, daß sie am 28-sec-Zeitpunkt die Zielregion erreicht hat. Magnetresonanztomographische Indikationen werden in den Qualitätsrichtlinien der Bundesärztekammer von 2000 aufgeführt.

Nebenbefunde

Befundung Die Auswertung von Röntgenaufnahmen ist ein gesetzlich vorgeschriebener Bestandteil der radiologischen Leistung. Die Befundung von Bildern evtl. Tage nach der eigentlichen Untersuchung demonstriert, daß die Radiologische Abteilung weitgehend vom klinische Entscheidungsprozeß ausgeschlossen ist und daß die entsprechende klinische Abteilung soviel Personal übrig hat, daß sie sich noch um klinikfremde Aufgaben kümmern kann. Eine andere Ursache mag sein, daß der Radiologe keine Stellungnahme wagt und seinen Befund lieber an das spätere Behandlungsergebnis anpaßt - ein Zeichen, daß die Untersuchung unnötig war. Auch die Befundmitteilung (wesentliche Ergebnisse sofort telefonisch) ist Aufgabe des Radiologen. Kontrovers gehandhabt wird die meines Erachtens gelegentlich notwendige schriftliche Stellungnahme zu auswärtigen Untersuchungsergebnissen. Die Anforderungen an bestimmte Röntgenleistungen sind von Kliniker zu Kliniker unterschiedlich (was nichts mit Qualität zu tun hat), sodaß auch in einem vollständigen Befund noch Ergänzungen notwendig sein können. Wenn möglich, sollten die primären Befunde dazu herangezogen werden. Es ist aber zu berücksichtigen, das in den jetzt gebräuchlichen DRGs in dem für radiologische Leistungen vorgesehenen Anteil Fremd- oder Zweitbefundungen nicht vorkommen, es sind also Leistungen die nicht vergütet werden! Die Filme werden an Lichtkästen analysiert, deren Leuchtfläche einblendbar ist und die eine Leuchtdichte von 2000 cd/m2 haben. Für die Befundung digitaler Bilder am Monitor wird eine Leuchtdichte des Monitors bis 600 cd erforderlich.   Bildanalyse Guter Schreibstil ist nicht nur eine Vignette, sondern Zeichen von Kompetenz und Glaubwürdigkeit. Die treffende Formulierung verleiht dem diagnostische Urteil den erstrebten meinungsbilden-den Effekt. Umgekehrt dürfen Schwächen der sprachlichen Darstellung mit einigem Recht als Zeichen der Unsicherheit oder sogar des Rückzugs gedeutet werden. Damit entwerten sie das in Sprache verfasste Wissen. W. Golder, Roefo 2003; 175:1029 Bevor Sie hier weiterlesen, könnten Sie sich ein kleines Lernprogramm ansehen, das Ihnen das Schema eines Thoraxnormalbefundes nahebringen will. Um Flüchtigkeitsfehler zu vermeiden, ist es ratsam, nach einem festen Schema vorzugehen, das für konventionelle und CT-Untersuchungen anwendbar ist: Zwerchfell - Randsinus - Pleurablätter - Lungenfelder - Lungengefäße - Herzkonfiguration - Hili - Mediastinum - Trachea - Skelettanteile - Weichteilmantel. Wortwahl: - Im Summationsbild werden Struktur- und Transparenzänderungen beschrieben (Intransparenz), - in CT-Bildern Struktur- und Dichteänderungen (Hyper-/Hypodensitäten), - im MR Struktur- und Signaländerungen ("Signalintensität"), - in der Sonographie Struktur- und Echoänderungen ("Echogenität") - in der Szintigraphie Mehr- oder Minderbelegungen. Der Befund gibt eine Beschreibung ohne Wertung. Also nicht "pneumonische Verdichtung...", sondern z.B. "homogene Transparenzminderung...". Es handelt sich um eine "kontrollierte" Beschreibung krankheitsrelevanter Veränderungen. Kontrolliert deshalb, weil sich die Beschreibung auf mögliche Krankheitsmuster bezieht, ohne diese jedoch gleich zu nennen. Der Versuch, alles, auch Irrelevantes, auf einem Thoraxbild zu beschreiben, geriete ins Uferlose und wäre trotzdem unvollständig: ein Thoraxnormalbild enthält Informationen, die denen eines Textes auf einigen hundert Seiten entspricht. Außer den o.g. Orientierungspunkten wird deshalb nur das beschrieben, was bezogen auf die Fragestellung oder auch unabhängig von dieser Krankheitswert haben könnte oder zur Abgrenzung von einer Krankheit sinnvoll ist. Also keinen Aortenbogenkalk beim Achzigjährigen erwähnen (es sei denn, er gäbe Hinweise auf eine relevante Erkrankung: z.B. akute Verlagerung beim Aortenbogenaneurysma. Die geforderte Systematik der Befundbeschreibung ist begründet. Die Zwerchfellkuppeln sind glatt begrenzt und stehen in regelrechter Höhe. Die Randsinus sind allseits frei einsehbar. Die pleurale Kontaktfläche erscheint nicht verdickt. Die Lungenfelder sind seitengleich transparent ohne flächenhafte oder rundherdartige Verschattungen. Die bronchovaskuläre Verzweigung ist harmonisch bis in die Peripherie zu verfolgen. Das obere Mediastinum ist nicht verbreitert. Die Trachea ist nicht eingeengt. Die Hili sind nicht vergrößert. Das Herz ist nicht pathologisch umgeformt. Die dargestellten Skelettanteile stellen sich regelrecht dar. Der Weichteilmantel ist unauffällig.   Sie hilft, wichtige Aspekte des Bildes zu prüfen und nicht zu übergehen. Die Formulierungen sind so gewählt, dass sie auf einen möglichen Befund hinweisen:   "Die Zwerchfellkuppeln sind glatt begrenzt und stehen in regelrechter Höhe." Unschärfen helfen bei der Lokalisation eines Herdes in der Lunge. Zwerchfellhochstand kann seine Ursache in Pleuraergüssen, Atelektasen, Phrenikusparese, Zwerchfellhernien, Aszites, intraabdominellen Raumforderungen oder Entzündungen haben. "Die Randsinus sind allseits frei einsehbar." Sie werden ausgerundet, bzw obliteriert durch Pleuraergüsse oder postentzündliche Fibrose "Die pleurale Kontaktfläche erscheint nicht verdickt." Verdickungen entstehen durch vermehrte Flüssigkeit zwischen dem parietalen und viszeralen Pleurablatt. Mögich ist auch die Vernarbung bei vorangegangenem Hämatom oder entzündungsbedingten Ergüssen Knotig verdickt wird die Pleura durch Lmphome, Pleurametastasen des Thymoms +, durch das Mesotheliom oder die umschriebenen, abgeklebten Ergüsse des Tumors. Die Asbestose geht mit flächigen oder charakteristischen tafelbergartigen Veränderungen einher. "Die Lungenfelder sind seitengleich transparent ohne flächenhafte oder rundherdartige Verschattungen." technische Fehler (gekipptes Raster), einseitige Ergüsse oder einseitige Überblähung können zu seitendifferenten Lungenfeldeern führen. Flächige Verschattungen entstehen durch Pleuraergüsse, Minderbelüftungen (Atelektasen), Lungenödem, toxisches Ödem, Einblutung oder Infiltrate. Rundherdartige Verschattungen weisen auf Tumoren oder Lungenmetastasen hin. Metastasen unter 10mm Grösse sind schwer erkennbar, insbesondere, wenn sie hilusnahe oder retrokardial liegen. In Zukunft werden CAD-Systeme (CAD = Computer-assistierte Diagnose) bei der Rundherdsuche unterstützen. "Die bronchovaskuläre Verzweigung ist harmonisch bis in die Peripherie zu verfolgen." Unharmonisch sind die Strukturen bei chronischer Bronchitis. Beim Emphysem ist die Gefäßzeichnung in der Peripherie reduziert. "Das obere Mediastinum ist nicht verbreitert." Das obere Mediastinum wird durch Tumoren, Struma oder durch eine erweiterte V.cava sup. bei Rechtsherzinsuffizienz verbreitert. Die Thoraxaufnahme in 2 Ebenen erlaubt die Lokalisation in das vordere, mittlere oder hintere Mediastinum oder in die obere Thoraxapertur. Vergrößerte Lymphknoten machen die Konkavität des aortopulmonalen Fensters konvexbogig und veränder die Kontur des azygo-ösophagealen Rezessus. Mediastinalverlagerungen aus der Mittellinie heraus werden einerseits durchipsilaterale Volumenminderun (z.B. Atelektase) oder kontralaterale Volumenzuname (große Raumforderung, große Bulla oder spannungspneumothorax) verursacht. "Die Trachea ist nicht eingeengt." Sie wird u.a. durch eine Struma schlitzartig eingeengt "Die Hili sind nicht vergrößert." bei kardialer Staung mit Ödem der Gefäß- und Bronchuswände sind die Hili (korrekter: Hila) vergrössert, einseitig durch Bronchialkarzinom, metastatisch befallene Lymphknoten, Infekte, bronchogene Zyste oder (links) durch Pulmonalklappenstenose,beidseitig bei Sarkoidose, metastatischen Lymphknotenvergrößerungen, bei pulmonaler Hypertonie oder Infekten. "Das Herz ist nicht pathologisch umgeformt." Die Herzsiluette wird vergrößert bei Herzinsuffizienz oder -dekompensation, bei Perikarderguß oder bei Thymushyperplasie. Viele pathologische Herzformen können auf einer Thoraxaufnahme in 2 Ebenen erkannt werden. "Die dargestellten Skelettanteile stellen sich regelrecht dar." Sie sehen nicht das ganze Skelett. Aber es sind degenerative Veränderungen, alte verheilte oder frische Frakturen, oder Fehlbildungen zu sehen. Knochendefekte weisen bei Weichteilverdickungen auf Infiltrationen hin.   "Der Weichteilmantel ist unauffällig." Sie sehen Warzen, die ,wenn auf die Lunge projeziert, Metastasen vortäuschen könnten. Ein fehlender Mammaschatten weist auf eine Ablatio wegen Mamma-Ca hin. Ein einseitig dicker Halsweichteilschatten ist von vergrößerten zervikalen Lymphknoten verursacht.     Vielleicht erkennen Sie, daß dieses radiologische Mantra viel Hilfe geben kann. Also sagen wir es noch einmal: Die Randsinus sind allseits frei einsehbar. Die pleurale Kontaktfläche erscheint nicht verdickt. Die Lungenfelder sind seitengleich transparent ohne flächenhafte oder rundherdartige Verschattungen. Die bronchovaskuläre Verzweigung ist harmonisch bis in die Peripherie zu verfolgen. Das obere Mediastinum ist nicht verbreitert. Die Trachea ist nicht eingeengt. Die Hili sind nicht vergrößert. Das Herz ist nicht pathologisch umgeformt. Die dargestellten Skelettanteile stellen sich regelrecht dar. Der Weichteilmantel ist unauffällig.   Textbausteine und die zukünftige "strukturierte Befundung" werden die Befundung erleichtern und beschleunigen. Sie werden aber zu einer Starrheit führen, die der eines Laborbefundes ähnelt. - Damit ist der Weg einiger Radiologiebereiche vorgezeichnet.     Beurteilung und Empfehlungen: Was sich überhaupt sagen läßt, läßt sich klar sagen; und wovon man nicht reden kann, darüber muß man schweigen. Wittgenstein   Es soll in sehr kurzer Form eine Meinung zu den beschriebenen Veränderungen gegeben werden (im englischen wird die Beurteilung "opinion" genannt), evtl. eine Differentialdiagnose mit Begründung oder Gegengründen. Diskutieren Sie nichts, von dem alle wissen, das es das nicht sein kann. Befundbeschreibungen gehören nicht mehr hierher. Also nicht: "unklare homogene Verschattung im rechten Unterfeld, mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit, da die rechte Herzkontur erhalten ist, im rechten Unterlappen gelegen. Man müßte spekulieren ob es sich hier möglicherweise um eine Minderbelüftung des betreffenden Lungenabschnittes handeln könnte, also eine Atelektase. Das muß aber nur als differentialdiagnostische Erwägung gewertet werden!!! Eine Mitbeteiligung des Mittellappens, der ja in unmittelbarer Nähe gelegen ist, sozusagen als direkter "Nachbar" ist doch wohl unwahrscheinlich. Noch viel weniger kann der Prozess deshalb im Oberlappen liegen. Ganz entschieden kann konstatiert werden, daß ein frisches entzündliches (d.h. auf keinen Fall ein tuberkulöses Infiltrat - obwohl ja leider eine steigende Inzidenz zu beobachten ist!!!) nicht unwahrscheinlich wäre-,jedoch nicht mit letzter Sicherheit im vorliegenden Schattenbild (!) diagnostiziert werden kann." sondern (vielleicht sind Sie aber auch schon eingeschlafen oder haben sich schlapp gelacht): "Lobärpneumonie im rechten Unterlappen, DD Atelektase. Die Konfiguration der Verdichtung spricht gegen eine Atelektase". Immer soll der Befund mit den letzten Vorbildern verglichen werden und eine Einschätzung des vorliegenden Verlaufes mitgeteilt werden. Eventuell folgen noch Empfehlungen, mit welchen Mitteln eine offene Frage weiter beantwortet werden kann, oder wann eine Kontrolle notwendig ist. Zwar macht die Kenntnis der Anamnese den Befunder befangen, jedoch wird die Befundungsqualität deutlich gesteigert. Es ist sinnvoll, sich zunächst eine unbeeinflußte Meinung zu der vorliegenden Untersuchung zu verschaffen, und diese dann anhand der Voraufnahmen und der Anamnese zu verbessern. Vor der Untersuchung des Patienten (Durchleuchtung, Punktion etc.) sind alle verfügbaren Informationen heranzuziehen. Mangelnde Festlegung oder verschwommene Ausflüchte in mögliche Diagnosen oder Zustände sind für den Patienten fast genauso gefährlich wie eine Fehldiagnose. Es werden Zweifel und Ratlosigkeit verbreitet, die weitere, eventuell iatrogene Schäden verursachende Maßnahmen nach sich ziehen können. Einen sehr systematischen Ansatz bietet das umfangreiche, aber zu aufwendige Befundungsschema nach Stender.

Sie können sich noch ein kleines Lernprogramm ansehen, das Ihnen das Schema eines Thoraxnormalbefundes nahebringen will.     nächstes Kapitel: Differentialdiagnose Inhaltsverzeichnis Sammlung Ambulanztagebuch Homepage ...das müssen Sie abtippen, wenn Sie mir eine Email schicken wollen! - wird sehr gern gesehen.   keine Patientenberatung möglich.   Handheld in der Kitteltasche? Peppen Sie ihn auf:  die_lunge_handheld Eine Sammlung von 1113 Röntgenzeichen bei 207 Lungenkrankheiten. Mit über 120 Röntgenbildern TraumaRad - Handheld Definitionen, hardware, Frakturtypen, Epiphysenfugenschluß, 100 Schemata für den Radiologen am Trauma-Platz. Dazu viele Röntgenbilder!     Beispiel

3.10.08