Die Lunge im Netz

Thoraxwand- und Zwerchfellkrankheiten

Thoraxwand- krankheiten Zwerchfell- krankheiten Anomalien Trauma Entzündungen Tumoren Wandplastik Fehlpositionen Hernien Ruptur Tumoren Zwerchfellzeichen

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Trichterbrust         Mammaimplantat         Rippenserien- fraktur       Rippenfraktur mit Pneu     Wandhämatom Weichteil- und Mediastinal-emphysem Emphysem- Ausbreitung Brustwandhernie Sternum-Dehiszenz

Thoraxwand Einige Veränderungen der Thoraxwand können sonographisch oder konventionell-radiologisch, evtl. mit Zielschüssen unter rotierender Durchleuchtung ausreichend abgeklärt werden, Insbesondere muß entschieden werden, ob es sich bei suspekten Veränderungen lediglic um technische Effekte handelt, anatomische asymmetrien (zB. Verstärkte Muskulatur einer Seite bei besonderer körperlicher Belastung, oder bei Mastektomie. Wenn Weichteilprozesse Rippen involvieren, können sie oft besser erkannt werden.In den Thoraxinnenraum vordringende Raumforderungen verdrängen die bronchovaskulären Strukturen und zeigen kein Bronchogramm. Sie bilden zur Fläche der inneren Thoraxwand einen stumpfen Winkel. Mamillen sind häufige Ursachen für Fehldiagnosen als Rundherde. Die Symmetrie der Herde ist diagnostisch hilfreich. Anomalien Trichterbrust und Kielbrust sind die häufigsten Anomalien, meist ohne Krankheitswert. Die Querlagerung des Herzens bei stark verkleinerten sternovertebralen Durchmesser verleitet den Unerfahrenen zur Diagnose einer Herzvergrößerung. Komplikationen können auftreten wenn die Deformität operativ korrigiert wird und die eingebrachten das Sternum anhebenden Metallstäbe (pectus bars) ihre Verankerung verlieren und sich verlagern. Weitere Anomalien sind die Kahnbrust, Dysplasien des Schultergürtels, akzessorische Halsrippen, oder starke Kyphoskoliosen. Metabolische Krankheiten manifestieren sich gelegentlich am Skelett, wie Diffuse idiopathische skelettale Hyperostose (DISH) Fluorose oder Hyperparathyreodismus mit Rugger-Jersey-Wirbeln   Mamma-Augmentationsimplantate Mammaimplantate sind leicht erkennbar. Bei Defekten sind sie deformiert.   Trauma Rippenfrakturen Die einfache Rippenfraktur darzustellen ist nicht wichtig, sondern ihre Komplikationen wie Pneumothorax, Hämatothorax oder Hämatopneumothorax. Gelegentlich fühhrt die schmerzbedingte Hypoventilation zu Minderbelüftungen oder zu Infiltraten. Wichtig sind allerdings Rippenserienfrakturen oder Rippenstückfrakturen, weil sie durch den instabilen Thorax zu Atemschwierigkeiten führen. Rippenfrakturen können in der Volumendarstellung des Multislice-CT (MS-CT) in seitlicher Ansicht übersichtlich dargestellt werden. Frakturen der ersten beiden Rippen sind Zeichen eeines schweren Traumas und können mit Verletzungen des aortovaskulären Bündels einhergehen Aortendissektion, Aortenruptur) . Bei Frakturen der unteren Rippen muß auf Verletzungen der Oberbauchorgane geachtet werden. Strnumfrakturen und Wirbeläulenfrakturen sind im CT besser darzustellen als im konventionellen Röntgen. Bei schweren Traumen kann es zu massiven Einblutungen in die Thoraxwnd kommen. Katheterfehllagen verursachen einen Infusionsthorax mit Flüssigkeitsinstillation in das Mediastinum und in die Thoraxweichteile. Für schwere Verletzungen (Polytrauma) muß den beteiligten Kliniken ein Ablaufplan bewußt sein.   Hämatom an der rechten Thoraxwand nach Messerstichverletzung. Weichteilemphysem Weichteilemphysem und Mediastinalemphysem. Thoraxübersicht. Eine paramediastinale Linie (Pfeile) markiert das luftgefüllte Mediastinum (Mediastinalemphysem) nach Mediastinoskopie. Die Luft hat ihren Weg in den Thoraxweichteilmantel gefunden als monströses Weichteilemphysem. Fiederige Luftdurchsetzung der Thoraxmuskulatur und der Halsweichteile. Bülau-Drainage rechts im Oberfeld wegen Pneumothorax rechts im Verlauf des Mediastinalemphysems. Weichteilemphysem bei Rippenfraktur mit Emphysem. Darstellung der transthorakalen Luftwege über die Rippenfraktur und transmediastinal zur Gegenseite. Brustwandhernie Brustwandhernie nach Trauma vor 30 Jahren. Es gibt auch angeborene Brustwandhernien Hauptbefund: Asbestfibrose beidseits dorsal (deshalb Bauchlage). Sternumdehiszenz  Sternumdehiszenz nach Sternotomie. die meisten Zerklagen sind ausgerissen. Die Sternumhälften klaffen auseinander. MIP (Maximum Intensity Projection) aus einem Multislice-CT (MSCT) des Thorax.

Thoraxwandabszess Einblutung rupturiertes Empyem Sternum- Osteomyelitis Lipom fibröse Dysplasie Wandinfiltration Knochen-Metastasen Szintigramm Neurolemmom muliples Myelom Wandplastik Wandruptur 1 und 2

Entzündungen Wandentzündung und -abszess und Einblutung  Thoraxwandabszeß nach Stichverletzung in die linken Schulter. Lufteinschlüsse in den Schulterweichteilen die in die Halsweichteile hoch ziehen. Einblutung nach Subklaviapunktion rechts. Liegethorax. Ausgedehnte Transparenzminderung im rechten Oberfeld und Mittelfeld. Apikale Flüssigkeitsansammlung rechts. Einblutung in die rechtsseitigen Weichteile. Zentraler Venenkatheter von der rechten Jugularis aus mit der Spitze in Höhe der Bifurkation in regelrechter Position. Bülau-Drainage im rechten Oberfeld. Unauffällige linke Lunge. Rupturiertes Empyem. Thoraxübersicht und CT-Schicht. Zustand nach Pneumektomie rechts wegen eines Bronchialkarzinoms. Postoperativ entwicklung eines Empyems, das im Verlauf in die rechtslaterale Thoraxwand rupturiert. Osteomyelitis Sternumosteomyelitis mit retrosternalem Weichteilanteil.   Tumoren gutartige Veränderungen  Lipom an der inneren Thoraxwand. CT-Ausschnitt. Fibröse Dysplasie der oberen Rippen der rechten Thoraxwand. Ausschnitt Thoraxübersicht und CT-Schichten. Tumorinfiltration  Plattenepithelkarzinom rechts peripher mit Infiltration der Thoraxwand und Rippendestruktion (Pfeil).  Metastasen Knochenmetastasen. Thoraxübersicht. Diffuse osteoblastische Metastasierung der Rippen bei Prostatakarzinom. Zusätzlich Bronchialkarzinom rechts zentral. Die Rippen sind homogen verdichtet. Das Skelettszintigramm zeigt einen "Superscan", eine diffuse gesteigerte Nuklidmehrbelegung ohne Herdbildung.   maligne Tumoren  Neurolemmom der Thoraxwand Chondrosarkom der rechts-lateralen Thoraxwand mit stippchenförmigen Verkalkungen. Leiomyom der Thoraxwand mit regressiven Verkalkungen linkslaterale Th oraxwand links. Thoraxübersichtsbild und CT-Ausschnitt. Multiples Myelom. Knöcherner Hemithorax rechts und Ausschnittsvergrößerung. Multiple kleine Lysen, besonders gut sichtbar in der Skapula.   Wandplastik Thoraxwandplastik mit Goretex (Pfeile). Nach Tumorresektion unter Einschluß der apikalen Thoraxwand wurde der Defekt mit einem Kunststoffgewebe  geschlossen. Im postoperativen Verlauf  lösten sich die Prothesennähte. Axiale Ansicht und koronale Ansicht bei MS-CT

Zwerchfellruptur rechts   subpulmonaler Erguß      Parese   einseitiges Emphysem                   Emphysem Spannungspneu

Zwerchfellkrankheiten   1. Fehlpositionen Die Ursachen von Zwerchfellfehlpositionen (zB. ein Hochstand) werden zT. im Thoraxröntgenbild, mittels Durchleuchtung und forcierter Inspiration gegen Widerstand (Hitzenbergerscher Schnupfversuch im seitlichen Strahlengang) und mittels CT oder MR abgeklärt. Die Thoraxübersichtsaufnahme zeigt pulmonale Verschattungen (Atelektasen vermindern das Lungenvolumen) oder Transparenzsteigerung (Überblähung mit Zwerchfelltiefstand auf der Gegenseite), Pleuraergüsse (täuschen Zwerchfellkuppel vor) oder eine Wirbelsäulenskoliose. Paradoxe Bewegung bzw. Waagebalkenphänomen (das Zwerchfell steigt bei Inspiration an statt sich zu senken!) geben Hinweise auf phrenicusschädigende hiläre Raumforderungen. Es folgt dann eine genauere Abklärung mittels CT oder MR. Ein einseitiger Zwerchfellhochstand kann mehrere Ursache haben: - vorgetäuscht durch traumatische Zwerchfellhernie Klärung durch Kontrastmittelfüllung des Magens. Die rechtsseitige Hernie ist schwer abzuklären - evtl. MR mit koronaren und sagittalen Schichten - vorgetäuscht durch subpulmonalen Erguß Klärung durch Sonographie oder Thorax in Seitenlage und horizontalem Strahlengang - Skoliose Zwerchfell steht auf Konkavseite höher - Leberprozeß (Fettleber, Leberzysten, Lebertumor, -metastasen Klärung durch Sonographie - subphrenischen Abszeß, oft postoperativ oft gleichzeitig Pleuraerguß, basale Minder- belüftung oder Infiltrat. Flüssigkeit, evt. mit Lufteinschlüssen (siehe CT-Zeichen bei Pleuraerguß) - schmerzbedingt durch Pleuritis, Pneumonie, Infarkt verminderte Beweglichkeit, pulmonale oder pleurale Verschattung - Phrenikusparese geringe, keine oder gegensinnige (paradoxe) Beweglichkeit beim Schnupfversuch, bei Schnupfversuch Verlagerung des Mediastinums zur gesunden Seite, hiläre Raumforderung - Lungenhypoplasie (einseitiges Emphysem, einseitig helle Lunge, Swyer-James-Syndrom einseitig helle Lunge einseitig rarifizierte Gefäßmuster (DD embolischer Verschluß) einseitig hypoplastischer Hilus paradoxe Zwerchfellbewegung Mediastinalverlagerung zur gesunden Seite Zwerchfellparese links bei linksmediastinaler Tumorinfiltration mit Phrenicus-Läsion (nicht dargestellt). Durchleuchtungszielaufnahmen in Inspiration (oben) und Exspiration (unten). Nur das rechte Zwerchfell führt Atembewegungen aus, das linke bleibt an gleicher Stelle. Ursachen des beidseitigen Zwerchfellhochstandes: - Aszites homogene abdominelle Transparenz- minderung, Distanzierung des Leberrandes von der lateralen Bauchwand - großer intraabdomineller Tumor unscharfe Verschattung auf der Abdomenübersichtsaufnahme Verdrängung der Darmgastransparenzen - Schwangerschaft wehe dem Radiologen! Ursachen des doppelseitigen Zwerchfelltiefstandes: - Emphysem Zwerchfellkuppeln abgeflacht und weitere Emphysemzeichen (siehe dort) Ursachen des einseitigen Zwerchfelltiefstandes: - Pneumothorax Pneuspalt - Überblähung bei Fremdkörperaspiration Mediastinalwandern hypertransparenter Bezirk auf Exspirationsaufnahme

herniierter Magen     diaphragmale Hernien                       Zwerchfellruptur links Zwerchfellruptur rechts Zwerchfellruptur Verlauf

2. Hernien 2.1 Zwerchfellagenesie und Zwerchfellschwächen Die Agenesie des Zwerchfells (fehlende Entwicklung) und Schwachstellen des Zwerchfells, die sich an typischen Stellen kongenital oder im späteren Leben zu Lücken öffnen, führen zur vollständigen Verlagerung (Eventrierung) oder Teilverlagerung (Herniierung) der Bauchorgane in die Thoraxhöhle. Eventration und große Hernien werden meist schon im Säuglingsalter diagnostiziert, da sie respiratorische, kardiale und gastrointestinale Probleme verursachen und unerkannt lebensbedrohlich sind. Röntgenzeichen der Zwerchfellagenesie: Lebereventration: sonographisch Darstellung von Leberstrukturen in der rechten Thoraxhälfte linksseitig: luftgefüllte Darmschlingen in der Thoraxhöhle Die häufigsten Durchtrittstellen für Magendarmanteile sind: - Hiatus oesophagei (Hiatushernie, häufigste Hernie des Erwachsenen) - Trigonum lumbocostale (meist das linke, Bochdalek-Hernie, häufigste und schwerwiegendste kindliche Hernie) - Trigonum sternocostale (meist das rechte, Morgagni-Hernie)   Die Hiatushernie des Erwachsenen wird oft als Zufallsbefund im Thoraxbild gesehen. Im Krankheitsfall bestehen Atemnot bei Belastung und nach dem Essen (postprandial) im Liegen Herzbeschwerden. Röntgenzeichen der Hiatushernie: im Thoraxbild im Herzschatten faustgroße Verdichtung, von der oft aber nur der Flüssigkeitsspiegel und Luftkuppel sichtbar sind im Thoraxseitenbild hinter dem Herzschatten glatt abgegrenzte dichte oder transparenzerhöhte Struktur Mediastinalverschiebung zur gesunden Seite fehlende Magenblase im linken Oberbauch im Zweifelsfall Durchleuchtung und Magenfüllung mit Kontrastmittel oder Gas (Brausepulver!) 2.2. Traumatische Zwerchfellhernie (Ruptur) Die traumatische Zwerchfellhernie durch Ruptur ist in manchen Fällen nicht gleich erkennbar und entwickelt sich oft erst in Monaten oder Jahren. Ursachen sind meist Verkehrsunfälle oder Sturz aus großer Höhe. Akut ist sie oft mit Rippen-, Wirbelsäulen- bzw. Beckenfrakturen verbunden. Als Spätfolge kann ein Strangulationsileus auftreten. Röntgenzeichen der traumatischen Zwerchfellhernie: links ist die Diagnose meist einfach durch kontrastierbare Magendarmteile im Thorax aufgeweitete intrathorakale Darmschlinge kann Zwerchfell vortäuschen: nach Haustren suchen! sanduhrartige Darmeinschnürung intrathorakaler Spiegel rechts kaum von Zwerchfellhochstand zu unterscheiden wenn nicht Darm durchtritt herniierte Leber hat manchmal pilzartiges Aussehen Blutansammlung beidseits des Diaphragmas ist ein sicheres Zeichen einer Zwerchfellverletzung.

Lipom

3. Tumoren Primäre Tumoren des Zwerchfells sind äußerst selten. Tumorverdächtige Zwerchfellbuckelungen können von der Leber ausgehen, von der Pleura oder von basalen Lungenteilen. Lipome wachsen manchmal transkompartimental vom Peritonealraum durch Zwerchfellspalten in den Thoraxraum. Die Ursprungsbestimmung ist schwierig. Wenn sie sonographisch nicht gelingt, sind die CT oder die Magnetresonanztomographie indiziert.

freie subdiaphragmale Luft

4. Zwerchfellzeichen Zwerchfellunschärfe kann Teil des Kulissenphänomens sein, mit dessen Hilfe Prozesse in der Lunge im Röntgenthorax in 2 Ebenen bestimmten Lappen zugeordnet werden können "Freie subdiaphragmale Luft" ist ein wichtiges Zeichen einer Hohlorganperforation.Das Zwerchfell ist normalerweise im konventionellen Summationsbild (Thoraxaufnahme, Abdomenübersicht) nicht erkennbar. Sammelt sich bei Perforation des Magens oder des Darmes Luft unter dem Diaphragma, so wird es sichtbar. Blutansammlung beidseits des Diaphragmas ist ein sicheres Zeichen einer Zwerchfellverletzung. Literatur: Brink JA, JP Heiken, J Semenkovich et al (1994) Abnormalities of diaphragma and adjacent structures: findings on multiplanar spiral CT scans. AJR 163:307-310

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3.10.08