WGH
Schmitts Einführung:MR von Knochen und Gelenken
WGH
Schmitts Einführung:
MR
von Knochen und Gelenken
Die Häufigkeit von Gesichtsschädelfrakturen nimmt in den
letzten Jahren ab. Wahrscheinlich sind dies ein Erfolg der
verbesserten Sicherheitssysteme in den Autos und einer defensiveren
Fahrweise. Heute stehen bei Gesichtsschädeltraumen Gewalttaten
und Verletzungen bei Freizeitaktivitäten im Vordergrund.
Es werden hier zunächst die einfachen und danach die komplexen
Gesichtsschädelverletzungen beschrieben. Anstelle der jetzt oft
propagierten lokoregionären Klassifikation wird wegen der
didaktischen Prägnanz und wegen des Bezugs zum therapeutischen
Vorgehen an der alten Klassifikation der LeFort Frakturen
festgehalten. Es werden die Leitstrukturen aufgezeigt, mit deren
Hilfe komplexe Frakturen erkannt, beschrieben und klassifiziert
werden können. Dabei wird auf die Stellung und die Ziele dieser
Diagnostik bei der Primärversorgung des polytraumatisierten
Patienten eingegangen und es wird gezeigt, warum die
Computertomographie (CT) hierbei ihre führende Rolle erlangt
hat. Schließlich wird auf die Spiral-CT und die aus ihr
entwickelten Untersuchungskonzepte eingegangen.
Nasenbeinfrakturen sind die häufigsten Gesichtsschädelverletzungen. Auf der überbelichteten seitlichen Aufnahme des paarigen Nasenbeins gibt es nur eine quere Linie, daß ist die Sutura frontonasalis. Sie kann häufig gar nicht dargestellt werden, weil sie von den Orbitarändern überlagert wird. Alle weiteren senkrecht zum Nasenrücken verlaufenden Aufhellungslinien sind Frakturen. Parallel zum Nasenrücken verläuft der weich gezeichneten Sulcus ethmoidalis für die Rami nasales des N. ethmoidalis und die Sutura nasomaxillaris. Bei verdrehten Aufnahmen verdoppeln sich diese Linien im Seitenbild. Längsfrakturen sind selten. Zu achten ist auch auf Frakturen der Spina nasalis anterior inferior. Auf der okkzipitomentalen Ebene sind nicht-dislozierte Nasenbeinfrakturen nur bei massiven Befunden erkennbar. Frakturen des Septums und des Vomer werden in dieser Projektion abgebildet.
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Nasenbeinfraktur mit Dislokation des Fragmentes nach caudal. Die Sutura nasomaxillaris stellt sich als breite Aufhellungslinie dar. Kranial davon sind mit sehr schwachem Kontrast die Sulci der Rami nasales Nervus ethmoidalis abgebildet. 15k |
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Occipitomentale Projektion. Der Nasenrücken ist intakt . Das Nasenseptum zeigt keine Fraktur. Es besteht lediglich eine geringe Deviation nach links. 30k |
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Nasenbeinfraktur und LeFort II Fraktur. Occipitomentale Projektion. Deutliche Spaltbildung am linksseitigen Nasenbein. Fraktur des Septums.
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Die Standardaufnahmen zur Darstellung von
Unterkieferfrakturen
sind die Unterkiefer-Schrägaufnahme und die die p.a.-Aufnahme
parallel zur Deutschen Horizontalen. Desweiteren stehen die
submentale Projektion zur Darstellung der Kinnspitze, die
modifizierte Aufnahme nach Schüller für das
Kieferköpfchen und Panoramaaufnahmen mit Spezialgeräten zur
Verfügung.
Panoramaaufnahmen vermitteln einen ausgezeichneten Überblick
über beide knöchernen Gesichtshälften, sind jedoch
nicht überall verfügbar. Ihre Aufgabe kann von universell
einsetzbaren Geräten übernommen werden.
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Unterkiefer-Schrägaufnahme 18k |
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pa Aufnahme des Unterkiefers nach Altschult. Alle Anteile des Unterkiefers sind dargestellt. 30k |
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Panoramaaufnahme des Unterkiefers mit doppelseitiger Unterkieferfraktur im Ramus horizontalis links und rechts. 24k |
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pa Aufnahme des Unterkiefers mit doppelseitiger Fraktur. Jochbeinfraktur rechts. 28k |
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Doppelseitiger Unterkieferfraktur, verplattet. 18k |
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Unterkieferfrakturen verteilen sich zu etwa gleichen Teilen auf den
Ramus und auf die Pars horizontalis. Oft bestehen reziproke
Unterkieferfrakturen, eine am Ort der Gewalteinwirkung, die zweite
dort, wo die weitergeleitete Spannung aufgelöst wird.
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Fraktur des Unterkiefers und Fraktur des Alveolarfortsatzes. 15k |
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Wichtig ist die intraorale Lokalisation des Frakturspaltes, um
präoperativ die Größe der Platten oder die Richtung
der Verschraubung festlegen zu können. Dies gelingt am besten
mit der Computertomographie.
Frakturen, die in die Zahnalveole hineinragen, müssen
ausdrücklich so beschrieben werden, da sie als offene Frakturen
gelten.
20% der Unterkieferfrakturen sind Kondylenfrakturen. Neben den
Nasenbeinfrakturen sind sie die am häufigsten nicht erkannten
Mittelgesichtsfrakturen. Klinisch zeigen sie eine Translationshemmung
des Kieferköpfchens. Dadurch weicht der Kiefer bei
Mundöffnung zur verletzten Seite ab.
Im konventionellen Röntgen ist oft nur eine Kompression und
Verdichtung des Kondylus sichtbar. Kondylenfraktur sind manchmal mit
Frakturen des Planum tympani verbunden. Klinisch bestehen dann eine
Blutung aus dem Gehörgang oder Ekchymosen im Gelenkbereich.
Schichtverfahren zur Darstellung des knöchernen Anteils des
Kiefergelenkes sind vollständig von der CT ersetzt worden
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Darstellung des Kiefergelenkes, modifiziert nach
Schüller. Es besteht eine Fraktur des Pfannendaches.
24k
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Koronares CT der Kiefergelenke. Es besteht eine posttraumatische arthrotische Deformierung des Kieferköpfchens und der Pfanne. 27k210
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MRT des Kiefergelenks, sagittale Schicht. Es besteht
eine anteriore Dislokation des Diskus bei Mundschluß
(das Kieferköpfchen ruht in der Pfanne). |
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Verletzungen des ligamentären und knorpeligen Anteils des
Kiefergelenkes können zu verschiedenen Formen der
Diskusdislokationen führen, die am besten
magnetresonanztomographisch abgeklärt werden.
Bevor wir nun zu den
Mittelgesichtsfrakturen
kommen, die zu einer Domäne der CT geworden sind, lassen Sie uns
zurückgehen und fragen, welche Röntgenaufnahmen denn
initial bei klinischem Verdacht auf eine knöcherne Verletzung
notwendig sind
(Basisuntersuchung).
Dies ist keine einfache Frage.
In einer retrospektiven Studie prüften Rogers und Mitarbeiter 1995 die positiven Frakturdiagnosen bei 43 Patienten aus einem Unfallambulanzkollektiv von 480. Hätte lediglich eine okkzipitomentale Aufnahme vorgelegen, wären nur 5% falsch positiv befundet worden 1,5% übersehen, und in 14% eine unsichere Diagnose gestellt worden. Zum Spektrum der Frakturen wird keine Aussage gemacht, die Struktur des Patientengutes spielt aber wohl eine erhebliche Rolle.
McAuley und Mitarbeiter berichten 1992, daß 16% aller
unerkannten Frakturen bei Polytraumatisierten das Mittelgesicht
betreffen.
Rehm und Ross berichteten1995 von 116 intubationspflichtigen
Traumapatienten (wegen neurologischer Defizite) (davon 34% mit
schweren Thoraxtraumata, 18% mit abdominellen Traumata, 47% mit
Extremitätenverletzungen und 9% mit HWS-Verletzungen): Diese
Patienten hatten im Rahmen des CCT auch ein CT des Mittelgesichtes
erhalten.
Bei16% bestand eine richtig klinisch erkannte Mittelgesichtsfraktur,
die meisten wurden operiert. Aber 23% der Patienten hatten klinisch
nicht vermutete Frakturen. Von diesen mußte die Hälfte
operiert werden.
Was eine angemessene Basisuntersuchung ist, hängt also vom
Ausmaß des Traumas ab. Meist wird die okkzipitomentale
Aufnahme, ergänzt durch eine Orbitaübersichtsaufnahme als
Ausschlußdiagnostik genügen.
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Occipitomentale Projektion zur Darstellung des
Jochbeins, der unteren Orbitaränder, der
Kieferhöhlen und der Nasenstrukturen. Es lassen sich
drei Hilfslinien denken: |
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DieStirnhöhlenaufnahme zeigt die seitlichen und oberen Begrenzungen der Orbitae, die Ethmoidalzellen und die Stirnhöhlen. 24k |
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Die Verschattung der Ethmoidalzellen kann diagnostisches Wegzeichen
sein. Luft in der Orbitahöhle weist ebenfalls auf Frakturen der
Orbitawände hin.
Beim polytaumatisierten Patienten muß das Procedere anders sein und es sollte den Empfehlungen von Rehm und Ross gefolgt werden, im Rahmen eines fälligen CCT das Mittelgesicht mit zu untersuchen. Dies wird später noch weiter erläutert.
Komplexe Mittelgesichtsfrakturen sind nicht lebensbedrohlich. Die
operative offene interne Fixation ist zeitaufwendig. Um Stunden
verlängerte Narkosezeiten bei gleichzeitiger oder konsekutiver
Versorgung von zB. Extremitäten- und Mittelgesichtsfrakturen
belasten den Patienten. Die Erfahrungen vergangener Jahrzehnte hatten
gezeigt, daß das Operations-Zeitfenster, innerhalb derer noch
kosmetisch zufriedenstellende Ergebnisse zu erzielen waren, für
Unterkieferfraktur ca. 1 Woche, für Mittelgesichtsfraktur ca. 14
Tage betrugen (was kosmetisch zufriedenstellend ist, erfährt
jedoch immer schärfere Beurteilungsmaßstäbe).
Deshalb war die Rolle der radiologischen Mittelgesichts-Diagnostik
beim Polytrauma in der Vergangenheit zweitrangig und wurde meist um
Tage zurückgestellt.
In letzter Zeit wird jedoch vielerorts die Sofortversorgung
bevorzugt. Wegen der noch fehlender Weichteilkontraktur werden
bessere kosmetische Rekonstruktionsergebnisse erzielt. Die Narkose-
und Operationstechniken wurden im Laufe der Jahre verbessert.
Schließlich führt dieser aktive Therapieansatz zu deutlich
verkürzten Liegezeiten mit einer verbesserten Wirtschaftlichkeit
für das Krankenhaus.
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Osteosynthetische Versorgung einer LeFort II Fraktur und Jochbeinfraktur links mit Miniplatten. 33k |
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Die Stützpfeiler des Mittelgesichtes, die bei einer osteosynthetischen Versorgung wiederhergestellt werden müssen. 15k |
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Neben der einfachen Klassifizierung der Mittelgesichtsverletzung
dient die Radiologische Primärdiagnostik jetzt auch der
Operationsplanung für die interne Fixierung durch Verdrahtung,
Verschraubung und / oder Spanimplantation entlang den
stabilisierenden Pfeilern des Mittelgesichtes:
Mittelgesichtsfrakturen werden offen intern fixiert. Offen, weil der
Fixationsort operativ freigelegt wird, intern, weil die
Fixationsmittel wie Miniplatten, Cerclagen oder Schrauben unter der
Haut, am Knochen liegen.
Wichtig ist heute nicht die einfache Fixierung zur komplikationslosen
Heilung, sondern die Wiederherstellung des MG in den horizontalen
(lateralen und sagittalen) und vertikalen Dimensionen.
Die horizontale Ausrichtung kann häufig durch eine
Okklusionsfixierung am intakten UK erreicht werden. Schwieriger ist
die vertikale Ausrichtung. Hier orientiert man sich an den zwei
beidseitigen vertikalen Hauptpfeilern der Mittelgesichtes, des
piriformen und zygomatären Pfeilers. Bei intaktem UK und
korrekter Okklusion bestimmt die Wiederherstellung eines dieser
Pfeiler die richtige Höhe des MG. Daher sind koronare Schichten
präoperativ nützlich.
Im radiologischen Befund werden also
- die Fragmente und der Frakturverlauf beschrieben (z.B. die höchsten Verlaufspunkte einer Le Fort-Fraktur)
- und es wird die Fragmentstellung in vertikaler Achse und in horizontaler Ebene beschrieben.
Für diese Aufgaben hat die CT eine führende Rolle eingenommen, nicht nur wegen der Frakturerkennung (die gelingt meist auch konventionell-radiologisch), sondern wegen
- des großen Darstellungsumfang von Weichteilen und Knochen,
- der Darstellung in 3 Ebenen (neben Verlängerung und Verkürzung sind auch Retroposition oder Protrusion erkennbar; es können erläuternde sekundäre Rekon struktionen 2- und 3-dimensional angefertigt werden),
- der komplette Primärdiagnostik, die die CT bietet. Zusatzuntersuchungen sind meist nicht notwendig
- der Schnelligkeit: die CT ist sehr viel schneller (für den Patienten!) als die konventionelle Tomographie
- der Verfügbarkeit der CT ist in allen Traumazentren.
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Klinisches Photo einer Trümmerfraktur des Mittelgesichtes durch Verletzung mit einem Rückspiegel bei einem Verkehrsunfall. 24k |
Axiales CT des frakturierten Mittelgesichtes beim gleichen Patienten. Der nasoethmoidale Block ist vollständig zertrümmert und gespalten. Beidseits sind die Orbitaränder gebrochen. Links besteht eine Protrusio bulbi. Rechts stellt sich ein ausgedehntes oberflächliches Hämatom dar. |
Um die Vorteile der CT nutzen zu können, benötigt der Radiologe eine gute Kenntniss der Frakturmorphologie.
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Jochbeins-Impressionsfraktur rechts. Orbitaübersichtsaufnahme. 24k |
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Jochbeinfraktur links. Das Jochbein ist an den Ansätzen zur Kieferhöhle abgerissen und nach dorsal versetzt. Unvermeidlich ist dabei die Fraktur des Jochbogens. Die starke Weichteilschwellung vor dem dislozierten Jochbein verschleiert die tatsächlich vorhandene starke Asymmetrie des knöchernen Gesichtsschädels. 30k |
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Zustand nach Jochbeinfraktur links. Wegen der posttraumatischen Weichteilschwellung konnte das Ausmaß der Jochbeinimpression nicht gut genug abgeschätzt werden.Das Jochbein wurde ungenügend aufgerichtet, sodaß die linke Gesichtshälfte abgeflacht ist. Computertomographisch kann die Impression vor einer Reposition exakt dargestellt werde. |
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Koronares CT einer Jochbeinfraktur links. Fraktur der lateralen Wand der Kieferhöhle (mit Einblutung), der lateralen Orbitawand und des Orbitabodens. Das frakturierte Jochbeine ist nach cranial verlagert. 33k |
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Jochbeinfrakturen zählen zu den häufigsten
Mittelgesichts-Frakturen. Ginge es nur um ihre Feststellung,
genügten wohl konventionelle Projektionsaufnahmen. Bei
begleitenden Weichteilschwellungen fällt es dem Chirurgen oft
schwer, das wahre Ausmaß der Jochbeinverlagerung zu beurteilen,
auch wenn er die Ansätze der drei Füße des
Jochbeins:
- lateraler und unterer Orbitarand,
- Jochbogen und
- Kieferhöhlenwände
dargestellt hat. Diese drei Beine (manche Autoren benennen 4 oder sogar 5, jenachdem, wieviele angrenzende Strukturen einzeln benannt werden) sind auch im CT diagnostische Leitstrukturen und meist in zwei Ebenen abgebildet. Eine Kieferhöhleneinblutung kann ein zusätzlicher Hinweis sein.
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Mechanismus der Blow-out Fraktur: durch plötzliche Drucksteigerung in der Orbitahöhle wird der Boden (oder die mediale Wand) ausgesprengt. Eine andere Theorie besagt, da bei starkem plötzlichen Druck auf den Orbitarand die Druckwellen in denBoden oder in die mediale Orbitawand weitergeleitet werden und dort zu Fraktur führen. 15k |
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konventionelle frontale Tomographie (wird nicht mehr durchgeführt) einer medialen Blow-out Fraktur links. 21k |
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Koronares CT bei medialer Blow-out Fraktur rechts. Die mediale Orbitawand ist gebrochen. Die angrenzenden Ethmoidalzellen sind durch ein Hämatom verschattet. 27k |
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Orbitabodenfraktur rechts. Axiales Computertomogramm. Die Orbitabodenfraktur ist indirekt an der Absenkung der Frakturfragmente in die Kieferhöhle zu erkennen. 30k |
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Orbitabodenfraktur rechts. Koronares CT. Im Vergleich zur gesunden linken Seite ist die Absenkung des rechten Orbitabodens gut zu erkennen. In den neu entstandenen Raum sind Weichteilstrukturen eingesunken. 33k |
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Nur 40% der medialen Orbitafrakturen sind konventionellradiologisch
darstellbar. Während die mediale blow out Fraktur sowohl in
axialer und frontaler Schichtung gut zu sehen ist, zeigt sich die
Orbitabodenfraktur am besten auf koronaren Darstellungen. In axialen
Schichten ist sie an der Fragmentabsenkung in die Kieferhöhle
erkennbar. Knochenfragmente im Sinus maxillaris können Ursache
für Sinusitiden werden. Bei dünnen Schichten und enger
Schichtfolge kann die frontale Rekonstruktion axialer Schichten die
Abbildung verbessern.
Komplikationen dieser Frakturen sind sowohl die Bulbusverlagerung in der erweiterten Orbitahöhle als auch Bewegungshemmungen durch eingeklemmte oder narbig fixierte Bulbusmuskulatur.
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Dreisternfraktur. Die laterale Orbitawand ist mehrfach frakturiert. Eine Fraktur besteht auch am bergang des Os sphenoidale zum Os temporale. Der Nervus opticus ist nicht eingeengt. Trotzdem erblindete der Patient nach dieser Verletzung durch Leitersturz. Die Schädigung des N. opticus könnte durch kurzzeitige Kompression hervorgerufen sein, wobei die Fragmente sofort wieder in ihre ursprüngliche Position zurückgesprungen sind, oder durch starken Zug am Bulbus. 27k205
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2-5% der Patienten mit Mittelgesichtsfrakturen ohne direktes
orbitales Trauma erblinden. Frakturen des Orbitatrichters führen
zur Schädigung des Sehnerven. Dabei muß zum Zeitpunkt der
Untersuchung keine Kompression mehr vorliegen.
In einer Serie von 10 posttraumatisch amaurotischen Patienten fanden
Kallela und Mitarbeiter nur bei 3 Patienten Frakturen des
Optikuskanal. Nur in zwei Fällen war der Kanal verengt. Wir
haben bei einer Reihe von amaurotischen Patienten lediglich Frakturen
am sphenotemporalen Stoß gesehen, sogenannte
Dreisternfrakturen, ohne Einengung der Orbitaspitze.
Eingesprengte Fremdkörper können in allen Kompartimenten erkannt werden.
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In den rechten Bulbus eingesprengter Glaskörper. 24k |
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Spießung des Auges durch einen Bleistift, der bis in die Schädelbasis vorgedrungen ist (Abbildung Prof. Heller, Kiel). 27k |
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Le Fort Frakturen
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Schema der LeFort Frakturen in der seitlichen Ansicht. Die LeFort 1 Fraktur trennt den Oberkiefer vom übrigen Schädel. Die LeFort II Fraktur trennt das Nasenskelett bzw. den nasoethmoidalen Block vom übrigen Schädel. Die LeFort III Fraktur trennt das gesamte Mittelgesicht von der Schädelbasis ab. Die schrägverlaufende gestrichelte Linie zeigt die Ebene der semikoronaren Schicht im nebenstehenden Computertomogramm. 18k |
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Semikoronare CT Schicht des Mittelgesichtes mit einer LeFort I Fraktur, einer LeFort II Fraktur und einer LeFort III Fraktur. 30k |
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LeFort I Fraktur. Beidseitig sind die Kieferhöhlenwände und die Processus pterygoidei frakturiert. In den Schichten weiter cranial finden sich keine weiteren Frakturen (z.B. der Nase oder der Orbitae). 27k |
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Le Fort I Frakturen zeigen meist Läsionen aller
Kieferhöhlenwände ohne Beteiligung des nasoethmoidalen
Blocks.
Häufig bestehen auch sagittale Gaumenfrakturen oder
Ausbrüche aus dem Alveolarkamm. Durch den schichtparallelen
Verlauf der Le Fort Fraktur ergeben sich oft diagnostische Zweifel,
die entweder durch koronare Schichten - beim Polytraumatisierten kaum
durchführbar - oder durch eine koronare Rekonstruktion bei enger
axialer Schichtführung beseitigt werden können. Im
Vordergrund steht bei allen Mobilisationen des Mittelgesichtes der
klinische Befund. Damit ist nicht das heroische Rütteln am
Oberkiefer das nur weiteren Schaden anrichtet, gemeint, sondern der
fehlerhaften Zahnschluß, die Malokklusion. Der intakte
Unterkiefer ist über das Kiefergelenk eine stabile Brücke
zur Schädelbasis.
Die Leitstrukturen einer LeFort I Fraktur sind
- die Wände der Sinus maxillares
- die Processus pterigoidei
- das Nasenseptum und
- der harte Gaumen.
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Le Fort II Frakturen weisen neben den Frakturen der
Kieferhöhlenwände auch eine Beteiligung des nasoethmoidalen
Blocks auf, erkennbar am mediokaudalen Orbitarand und / oder an der
Verschattung der Ethmoidalzellen.
Leitstrukturen der LeFort II Frakturen:
- Nasenbein und Nasenseptum
- Ethmoidalzellen
- unterer Orbitarand
- Wände der Sinus maxillares
- Processus pterigoidei
Bei der isolierten Le Fort III Fraktur sind die Kieferhöhlen intakt. Die Fraktur zieht quer durch nasoethmoidalen Block und durch die Orbitae. Es besteht also eine nasoethmoidale Verschattung, eine Nasenbeinfraktur und Frakturen der medialen und lateralen Orbitawände.
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Axialer CT-Schnitt bei einer LeFort III Fraktur durch die Orbitaebene. Im Gegensatz zur LeFort II Fraktur ist bei der LeFort III Fraktur auch eine doppelseitiger Orbitawandfraktur vorhanden. Das CT dieses Patienten zeigt in der Orbitaebene die Nasenbeintrümmerfraktur, die Verschattung des nasoethmoidalen Blockes durch Hämatom und die Frakturen beider lateralen Orbitawände. 27k |
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Schema zur Diagnose der
Mittelgesichtsfrakturen
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Theoretisch lassen sich die Mittelgesichts-Frakturen in zwei Schichtebenen erfassen, in denen die wesentlichen Leitstrukturen liegen. Das sind in der unteren Schicht die Kieferhöhlenwände und in der oberen Schicht der nasoethmoidale Block und die lateralen Orbitawände. 15k |
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Wenn wir uns mit komplexen Mittelgesichtsfrakturen beschäftigen, sollten wir nicht vergessen: so wie beim Polytrauma Mittelgesichtsfrakturen oft unerkannt bleiben, bestehen auch bei manifester Mittelgesichtsfraktur oft sehr viel gravierendere Verletzungen, wie etwa HWS-Frakturen oder Schädelbasisfrakturen. Stirnhöhlenfrakturen führen zur Liquorrhoe und sind eine Pforte für aufsteigende Infektionen. Frakturen der mittleren Schädelbasis haben eine hohe Mortalität.
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CT der Stirnhöhle bei einer hoch verlaufenden LeFort III Fraktur. Die Hinterkante der Stirnhöhlen sind frakturiert. Es ist Luft intracerebral vorhanden sowie Blut. 18k |
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Fraktur der mittleren Schädelbasis bei einer Mittelgesichtsverletzung. 24k |
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Leider treten die Le Fort Frakturen nicht genau in den Etagen und
in der Symmetrie auf, wie es die Klassifikation glauben macht. Es
wurden deshalb Wasmund Frakturen und sogar Le Fort IV Frakturen
definiert, je nach dem, wie hoch oder tief die Frakturlinien
verlaufen, oder die Systematik wurde ganz verworfen.
Der Einwand, die Mittelgesichtsfrakturen seien viel zu polymorph, als
das sie sich in ein Schema pressen ließen, ist nicht
angebracht. Das Konzept der Le Fort Frakturen ist von didaktischer
Prägnanz. Es wurde sehr spät, 40 Jahre nach Le Forts
Versuchen an Leichenschädeln vor fast 100 Jahren aufgegriffen,
weil es das konstruktive Konzept der damals entwickelten internen
Fixation mit Drahtcerclagen unterstützte, d.h. der Verbindung
großer Frakturfragmente mit feststehenden Anteilen der
Schädelbasis. Dieses Konzept wurde dann noch erweitert durch die
Vorstellung von Stützpfeiler, die wiederhergestellt werden
müssen. Dies ist heute, nach Entwicklung von Miniplattensystemen
und Spanimplantation, nach der Entwicklung von
Rekonstruktionsprinzipien, bei der Schädelbasisnahe begonnen und
zur Peripherie hin weiter aufgebaut wird, nicht anders. Die
Komplexität dieser Frakturen kann erfaßt werden, wenn hoch
oder auch tief verlaufende Le Fort II oder III Frakturen akzeptiert
werden sowie einseitige Le Fort Frakturen.
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Schädelpräparat Nr. 3, Foto des Orginals. atypisch lateral verlaufende LeFort II Fraktur links (die linke Kieferhöhle blieb intakt), in typischer Weise verlaufende LeFort III Fraktur rechts. 33k |
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Schädelpräparat Nr. 3. Dreidimensionale Rekonstruktion aus axialen CT Schichten. Schichtdicke 1 mm, pitch 1, Rekonstruktionsintervall 0,5 mm. 30k |
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Das kann zB. eine atypische Le Fort II Fraktur, die die
Kieferhöhle lateral passiert und intakt läßt, auf der
einen und eine Le Fort III Fraktur auf der anderen Seite sein
Mit dem Spiral-CT wird das Volumen eines Körperabschnittes vollständig durch eine helixartige kontinuierliche Schicht, ähnlich einem spiralig aufgeschittenen Rettig, in einem Zeitraum von 10 bis 70 sec. erfaßt.
Dies hat zwei wesentliche Folgen:
- Die Scanzeit für den Patienten wird um den Faktor 2 bis 10 verkürzt.
- pro gescanntem Körpervolumen können nahezu beliebig viele Zwischenschichten aus dem vorhandenen Datensatz neu errechnet werden, ohne daß erneut geschichtet und erneut Strahlung appliziert werden müßte. Dies führt zu einer ernormen Verbesserung sekundärer Rekonstruktionen in anderen Ebenen und von dreidimensionalen Rekonstruktionen.
Wie kann dies für die Mittelgesichtsdiagnostik eingesetzt werden?
Es gab immer wieder Diskussionen darüber, ob die axiale oder die koronare Schicht für die Darstellung des Mittelgesichtes besser sei. Zweifelsohne liefert die koronare Schicht ansprechendere Bilder. Verlagerungen des Orbitabodens und der medialen Orbitawand werden deutlicher als auf axialen Bildern abgebildet. Gleiches gilt aber für axiale Schichten, wenn es um Verlagerungen in anteroposteriore Richtung geht, also um die Sinusrückwände oder die Orbitaspitze. Die Kombination beider Ebenen ist optimal. Dies war bisher mit verdoppelter Strahlendosis und verdoppelten Untersuchungszeiten verbunden. Darüberhinaus kann natürlich ein Schwerverletzter nicht für eine koronare Schicht gelagert werden.
Um die Möglichkeiten der Rekonstruktionen, welche die Spiral-CT bietet, zu prüfen, wurde eine Sammlung von Schädelpräparaten mit artifiziell herbeigeführten Mittelgesichtsfrakturen im Spiral-CT untersucht. Die Schichtdicke betrug 1 mm, der pitch 1 bis 1,5, das Rekonstruktionsintervall 0,5 mm. Es wurden sowohl primär axiale wie auch primär koronare Schichtungen durchgeführt. Aus den Bildern wurden zusätzlich 2D- und 3D-Bilder rekonstruiert.
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Dreidimensionale Rekonstruktion aus koronaren Schichten. Dort, wo die anisotropen rechteckigen voxels an ihrer Stirnseite schräg getroffenen wurden, sind Pseudodefekte entstanden. 30k |
Dreidimensionale Rekonstruktion aus axialen Schichten ohne Pseudodefekte. 30k |
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Werden 2 mm dicke Schichten für 2D Abbildungen aneinander
gesetzt, so resultieren Bilder, die nur wenig Aussagewert haben, es
sei denn, es werden massiv verlagerte Strukturen abgebildet. Der
Vergleich einer sekundär koronar rekonstruierten Schicht rechts
mit einer primär koronaren links, mit den genannten Parametern
erstellt, zeigt, daß die Frakturstellen am unteren Orbitarand
links, in den Ethmoidalzellen und am lateralen Orbitarand rechts zwar
etwas unschärfer, aber doch gut dargestellt werden.
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Foto und dreidimensionale Rekonstruktion von Präparat 8. Die Jochbeinfraktur links wird im 3D-Bild gut wiedergegeben. 30 und 27k
Das Präp. 16 wies eine Nahtsprengung auf, eine Jochbogenfraktur
und eine Schädelbasisfraktur:
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Präparat 16. Schädelbasisfraktur links. Vergleich
der primär axialen Schicht mit der dreidimensionalen
Rekonstruktion, nach rechnerischer Entfernung der Kalotte. Die
Schädelbasisfraktur ist in der Rekonstruktion schlecht zu
verfolgen. 27 und 39k
Während äußerliche Läsionen, wie Jochbeinfraktur
oder Kalottenklaffen eindrucksvoll erkennbar sind, ist die
Schädelbasisfraktur in der schlecht Rekonstruierten
Schädelbasis kaum erkennbar. Die Schichtdicke von 1 mm ist zur
dreidimensionalen Darstellung der Schädelbasis nicht dünn
genug.
Welches sind die Schlußfolgerungen aus diesem Vergleich?
Mit 1 mm dünnen Schichten kann das Mittelgesicht in 1-2 Spiralen erfaßt und sogar noch mit überlappende Schichten rekonstruiert werden. Die sekundären Rekonstruktionen erreichen zwar immer noch nicht die Qualität der primären Schichten, sind aber schon vergleichbar, und dies ohne zusätzliche Patientenbelastung. Nur der Rechner ist ca. 5-7 min. lang beschäftigt. Deshalb können und sollten Mittelgesichtsfrakturen mit minimaler Schichtdicke und maximaler Anzahl rekonstruierter Schichten untersucht werden, um eine 2. Ebene zur Verfügung zu haben.
Die verbesserte räumliche Darstellung von Körperregionen
hat Hoffnungen genährt, mit wenigen Ansichten einer
dreidimensionalen Körperabbildung Diagnostik betreiben zu
können. In der z-Achse bleiben Schichtdicke und Inkrement der
rechnerisch erzeugten Zwischenschichten um 0,5 mm begrenzende
Faktoren. Hinzu kommen Artefakte durch Threshholdprobleme.
Trotzdem hat die dreidimensionale Darstellung ihren Wert.
Jochbeinfrakturen und massiv verlagerte Fragmente werden
eindrucksvoll dargestellt. Feine Frakturen, die in den primären
Schichten schwach erkennbar waren, zeigten im 3D
Oberflächenmodell deutliche Konturen. Andererseits sind lebhafte
Oberflächen, wie die Schädelbasis, ungenügend
dargestellt, und Frakturlinien sind darin kaum erkennbar.
3D-Darstellungen zeigen die Oberfläche, aber nicht, was in der
Tiefe liegt. Über den Zustand der Sinus zB. wird ohne
zusätzliche Manipulationen und weitere Bilder nicht
genügend Informationen geliefert.
Aus solchen Gründen wird die 3D-Rekonstruktion auch in naher
Zukunft nicht zwingend notwendig für alle
Gesichtsschädeltraumata sein. Oft kann aber die dreidimensionale
Darstellung in wenigen Abbildungen statt in der noch üblichen
Bilderflut einen Befund anschaulich für die OP-Planung
demonstrieren.
Eine viel größere Bedeutung hat die massive Verkürzung der eigentlichen Aufnahmezeit, wohlgemerkt für den Patienten, nicht für den Untersucher, auf 1-3 Minuten. Früher appellierten wir an die Kollegen, doch das Mittelgesicht wegen des geringen zusätzlichen Aufwandes bei einem kranialen CT mitzuuntersuchen. In der Realität unterbrachen Chirurgen oder Anästhesisten mit dem Hinweis auf den kritischen Zustand des Patienten unsere Bemühungen nur all zu oft. Bei den nun erreichten kurzen Scanzeiten kann die unvollständige Untersuchung eines Polytraumatisierten ein ersthaftes Versäumnis sein. Die vollständige Untersuchung eines Polytraumatisierten ist jetzt kein wünschenswerter Idealfall mehr sondern eine unabdingbare Forderung.
Aufgrund der bekannten Vorzüge der CT und der neusten Geräteentwicklung ist es den Kieferchirurgen mehr als bisher möglich, den Patienten mit begleitenden komplexen Mittelgesichtsfrakturen frühzeitig und mit einer gründlichen Vorstellung der vorliegenden Verletzungen zu behandeln. Dies führt zu verbesserten kosmetischen Ergebnissen und zu einer verbesserten Wirtschaftlichkeit des Krankenhauses. Auf der Radiologenseite erfordert dies Einsatzbereitschaft, genaue Kenntnis der Pathologie und der therapeutischen Konsequenzen und, in der jetzigen Umbruchphase der CT-Geräteentwicklung, Beharren auf eine maximale Geräteleistung.
McAuley, C.E., H.F. Sherman, L.M. Jones, et al.: "Missed injury."
A prospective evaluation of delayed diagnosis in blunt multisystem
trauma. J. Trauma 33 (1992) 948
Haug, R.H., J.D. Savage, M.J. Likavec et al.: A review of 100 closed
head injuries associated with facial fractures. J. Oral Maxillofac.
Surg. 50 (1992) 218
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Die Präparate stellte Frau Prof.Dr.Dr. I. Jend-Rossmann dankenswerter Weise zur Verfügung.
bitte
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mit oder ohne Kommentar, freue mich! HHJ
Zuletzt geändert am: 5.4.04
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