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Deutsches Ärzteblatt 97, Heft
39 vom 29.09.00, Seite A-2557 [BEKANNTGABEN DER
HERAUSGEBER: Bundesärztekammer]
Gemäß Beschluss des
Vorstandes der Bundesärztekammer
Präambel
Die Magnetresonanztomographie stellt
derzeit das modernste, aber zugleich technisch aufwendigste
Schnittbildverfahren in der Radiologie dar. Die
Qualitätssicherung in der MRT hat eine besondere
Bedeutung, da wegen der Vielzahl veränderbarer und
voneinander abhängiger Messparameter die
Fehlermöglichkeiten durch Artefakte und inadäquate
Durchführung der Untersuchung erheblich
größer sind als bei allen anderen bildgebenden
Verfahren. Deshalb kommt nicht nur der technischen
Qualitätssicherung, sondern vor allem auch der
ärztlichen Qualifikation bei der Indikationsstellung,
der Durchführung, der Auswertung und Beurteilung der
MRT eine besondere Rolle zu.
Adäquate Bildqualität und diagnostisch verwertbare
Ergebnisse einer Magnet-Resonanz-Tomographie (MRT) erfordern
eine exakte ärztliche Indikationsstellung, eine
zielorientierte und fachkundige Untersuchungstechnik, eine
adäquate Darstellung der diagnostisch wichtigen
Bildinformationen, eine fachkundige Auswertung der Messdaten
sowie eine sorgfältige und nachvollziehbare
Dokumentation der Ergebnisse. Da sich die Methode in einer
schnellen Weiterentwicklung befindet, ist eine ständige
Fortbildung der fachkundigen Ärzte erforderlich. Wegen
des raschen Wandels der technischen Möglichkeiten
sollen diese Leitlinien nach Bedarf geändert
werden
Allgemeine
Qualitätsanforderungen
In weitaus stärkerem Maße als bei jedem anderen
Schnittbildverfahren müssen die Messbedingungen und die
Messparameter der Fragestellung anpasst werden, um
erfolgreich über die Auswertung der Schnittbilder und
der anderen Messergebnisse zu einem aussagekräftigen
Befund zu kommen. Hierzu gehören unter anderem die
geeignete Wahl der Schichtlokalisation, der Schichtebenen,
der Schichtfolgen, der Ortsauflösung, der
Schichtabstände, der verschiedenen
Präparationspulse und die an die Fragestellung
angepasste Auswahl einer der vielen unterschiedlichen
Messsequenzen mit ihren unabhängig oder abhängig
voneinander einstellbaren Parametern und der verschiedenen
MR-Kontrastmittel.
Mit den abzubildenden Organen und
Organabschnitten, den kritischen anatomischen Strukturen,
den kritischen Gewebekontrasten und den anderen spezifischen
Messergebnissen werden die Mindestanforderungen an die
Qualität der MRT eines Körperabschnitts bestimmt.
Die Mindestanforderungen müssen in Hinblick auf die
jeweilige diagnostische Aussage eingehalten werden.
Die wichtigsten Indikationen sind
zusammen mit den kritischen diagnoserelevanten anatomischen
Strukturen, den kritischen Kontrasten und den anderen
diagnoserelevanten Messergebnissen, bezogen auf die
verschiedenen Körperabschnitte, nachfolgend
aufgelistet. Die Mindestanforderungen an die Geräte und
Untersuchungstechnik sind im Abschnitt mit den
Beschreibungen der physikalischen und technischen
Qualitätsanforderungen, im Abschnitt mit den
allgemeinen Hinweisen zur Untersuchungstechnik und in der
Tabelle mit speziellen geräte- und
untersuchungstechnischen Mindestanforderungen genannt.
Voraussetzung für eine gute
Bildqualität ist ein ausreichendes Signal-
beziehungsweise Kontrast-Rausch-Verhältnis (SNR, CNR).
Dieses kann auch im Routinebetrieb für Betragsbilder
leicht nach der von Kaufman u. Mitarb. 1989 angegebenen
Methode (Radiology 173: 265&endash;267) abgeschätzt
werden. Dazu werden die mittleren Signalintensitäten in
ausreichend großen ROIs in den interessierenden
Geweben gemessen. Das Rauschen wird als mittlere
Signalintensität in Luft in Frequenzkodierrichtung
neben dem Objekt, aber außerhalb der Region des Filter
„cutoffs" am Rande des FOV bestimmt. SNR-Werte werden
ohne weitere Korrektur als Quotient des so bestimmten
Signals und Rauschens angegeben. Das CNR ist dabei die
Differenz der Gewebesignale dividiert durch das Rauschen.
Bei Messungen mit Oberflächenempfangsspulen sind
für die SNR-Messungen die Regionen mit der
schlechtesten Ausleuchtung im jeweils diagnostisch
erforderlichen Messfeld, für die CNR-Messungen die
größten elliptischen ROIs, die vollständig
im entsprechenden Gewebe und im diagnostisch erforderlichen
Messfeld liegen, zu verwenden.
Die Werte sind nur vergleichbar, wenn
Standardverfahren verwendet werden. Dies ist nicht mehr der
Fall, wenn zum Beispiel Realteilbilder rekonstruiert,
partielle Echos aufgenommen, frequenzselektive Filter zur
Rauschunterdrükkung oder ortsabhängige Korrekturen
(z. B. B1-Feld-Korrektur) eingesetzt beziehungsweise
vorgenommen werden.
Einzuhaltende Richtwerte des Signal-
beziehungsweise Kontrast-Rausch-Verhältnisses für
die häufigsten und typischen Untersuchungsarten nach
der oben beschriebenen Methode sind (siehe Tabelle 1a, 1b,
1c):
Spezielle Anforderungen an
Indikationsstellung, dargestell-te Strukturen und
Kontraste
Schädel
(Standard)
Typische Indikationen: Alle intrakraniellen Erkrankungen.
Akute Schädelhirntraumen stellen allerdings primär
eine Indikation zur CT dar.
Mindestanforderungen: Artefaktfreie und symmetrische
Abbildung des gesamten Schädels mit transversalen,
koronaren oder sagittalen Schichten, deren Kontraste eine
Differenzierung von grauer und weißer Substanz und die
Abgrenzung von Liquor und pathologischen
Marklagerveränderungen ermöglichen. Die
Transversalschichten sind parallel zur Bikommissurallinie
eingestellt. Alle anderen Schichtorientierungen richten sich
nach der jeweiligen Fragestellung.
Von den Hirnnerven müssen
insbesondere die im inneren Gehörgang verlaufenden
Nerven an ihrem Ursprung getrennt voneinander abgrenzbar
sein. Bei Patienten mit unklaren Temporallappenepilepsien
sind seitensymmetrische, möglichst überlappende
Koronarschichten von nicht mehr als 3 mm senkrecht zur
Längsachse des Temporallappens erforderlich, um eine
Volumetrie des Hippokampus im Seitenvergleich zu
ermöglichen und diskrete Signalveränderungen der
Rinde des Hippokampus und des Gyrus parahippocampalis sicher
zu erkennen. Fett und Blut müssen differenziert werden
können. Subakute Blutungen mit Signalminderung durch
Desoxyhämoglobin müssen sichtbar gemacht werden
können. Kleine Verkalkungen ab 2 mm sollen mit
suszeptibilitätsempfindlichen dünnen Schichten
dargestellt werden können. Bei der
Primärdiagnostik ist oft zusätzlich der
Kontrastmitteleinsatz erforderlich.
Schädel (Sellaregion)
Typische Indikationen: Erkrankungen
des neuroendokrinen Systems mit Hinweisen auf eine
hypothalamisch-hypophysäre Ursache beziehungsweise
Lokalisation. Erkrankungen des Sehnerven und/oder der
Augenmuskelnerven oder des Sinus cavernosus.
Mindestanforderungen: Vollständige, symmetrische und
artefaktfreie Abbildung der Sella und der suprasellären
Zisterne mit zumindest koronaren und sagittalen,
erforderlichenfalls auch axialen Schichten, deren Kontraste
eine Differenzierung von Adenohypophyse und Neurohypophyse
ermöglichen. Fett und Blut müssen differenziert
werden können. Der Hypophysenstiel, das Infundibulum,
das Chiasma und der Sinus cavernosus mit seinen
Binnenstrukturen müssen eindeutig voneinander
abzugrenzen sein. Eine schnelle Messfolge für den
Nachweis der verzögerten Anreicherung in einem
Mikroadenom der Adenohypophyse mit einer Messzeit von
höchstens 25 Sekunden muss durchgeführt werden
können. Subakute Blutungen mit Signalminderung durch
Desoxyhämoglobin müssen sichtbar gemacht werden
können. Kleine Verkalkungen ab 2 mm sollen mit
suszeptibilitätsempfindlichen dünnen Schichten
dargestellt werden können.
Wenn eine MR-Angiographie gefordert
wird, müssen die parasellären Gefäße
vollständig mit einer Einzelschichtdicke von 1 mm und
einer in-plane Auflösung von mindestens 1 5 1 mm
dargestellt werden.
Schädel
(Schädelbasis und KHBW)
Typische Indikationen: Erkrankungen der basisnahen
Strukturen des ZNS, insbesondere des Hirnstamms sowie
Erkrankungen der Schädelbasis und der angrenzenden
Nasennebenhöhlen mit zentralen und/oder peripheren
Hirnnervenstörungen. Schädelbasisverletzungen mit
Liquorfistel.
Mindestanforderungen: Symmetrische Abbildung der
Schädelbasis in Abhängigkeit von der Fragestellung
in mindestens zwei Ebenen mit vollständiger Darstellung
der Untersuchungsregion beziehungsweise pathologischer
Befunde und ihrer Nachbarschaft. Die Ortsauflösung und
Kontraste müssen die scharfe Abgrenzung des
Liquorraumes und der Hirnnerven von ihrem Ursprung bis zum
Eintritt in die Schädelbasis ermöglichen. Die
Nerven im inneren Gehörgang, die Schneckenwindungen und
die Bogengänge des Labyrinthes müssen sichtbar
sein. Pathologische Veränderungen des N. facialis
müssen auch im Felsenbein dargestellt werden
können.
Hirngefäße
Typische Indikationen: Standardindikation ist der Nachweis
oder Ausschluss einer Sinus-/Hirnvenenthrombose in
Verbindung mit der Schnittbilddiagnostik. Die MRA der
Hirnarterien ist speziellen Anforderungen vorbehalten.
Mindestanforderungen: Hirngefäße müssen bis
hinab zu einem Durchmesser von mindestens 1,5 mm dargestellt
sein. Bei der Untersuchung der Sinus-und Hirnvenen
dürfen beidseits nicht weniger als 3 Brückenvenen
dargestellt sein. 2D-Reformationen und
MIP-Rekonstruktionen sind durchzuführen.
Gesichtsschädel
Typische Indikationen: Beurteilung der Lage und Ausbreitung
von Tumoren und pseudotumorösen
entzündlich-granulomatösen Erkrankungen des
Viszerokraniums. Nachweis und Differenzierung von
Fehlbildungen des Gesichtsschädels.
Gesichtsschädelverletzungen und unspezifische und
unkomplizierte entzündliche Erkrankungen stellen keine
primäre MR-Indikation dar.
Mindestanforderungen: Reproduzierbare, seitensymmetrische,
artefaktarme, vollständige Abbildung des
Gesichtsschädels mit mindestens zwei Kontrasten, die
eine Abgrenzung aller Weichteilstrukturen ermöglicht.
Bei entsprechender Fragestellung muss der Gang der
Ohrspeicheldrüse erkennbar sein. Lymphknoten von 5 mm
Durchmesser müssen sicher von der Umgebung abzugrenzen
sein, um ihre Größenänderung bei
Kontrolluntersuchungen nachweisen zu können.
Kontrastmittelanreicherungen in pathologisch
veränderten Strukturen müssen nach Fettsuppression
bei T1-Gewichtung nachweisbar sein.
Orbita
Typische Indikationen: Nachweis oder Ausschluss von
tumorösen und entzündlichen Erkankungen der
Orbita; Nachweis und Differenzierung von Fehlbildungen;
Endokrine Orbitopathie, Verletzungen des Sehnerven;
ätiologische Abklärung einer Optikusatrophie.
Suche nach nicht-ferromagnetischen Fremdkörpern.
Mindestanforderungen:
Vollständige artefaktarme Abbildung der Orbita und
ihres Inhalts mit eindeutiger Abgrenzung der
liquorgefüllten Sehnervenscheide vom Sehnerven und mit
Abbildung der V. ophthalmica superior. Die Kontraste
müssen den Nachweis einer Optikusneuritis
ermöglichen.
Kiefergelenke
Typische Indikation: Gelenksdysfunktion
Mindestanforderungen: Reproduzierbare, seitensymmetrische
und artefaktfreie Abbildung beider Kiefergelenke mit
eindeutiger Abgrenzbarkeit des Discus articularis bei
geschlossenem und geöffnetem Mund. Der
Knorpelüberzug des Kieferköpfchens muss erkennbar
sein können.
Halsweichteile
Typische Indikationen: Abklärung von Fehlbildungen,
insbesondere Fehlbildungstumoren und Zysten und klinisch
unklarer Befunde der Halsweichteile einschließlich des
Plexus cervicalis. Pathologische Prozesse, die sich der
klinischen, endoskopischen, sonographischen Diagnostik
aufgrund ihrer Lage und/oder Ausdehnung entziehen (z. B.
Pharynx, Speicheldrüsen). Dazu zählen auch das
Staging und die Nachsorge von Tumoren.
Mindestanforderungen: Reproduzierbare, artefaktarme
Abbildung der be-
troffenen Halsweichteile, die eine Abgrenzung aller
vorhandenen Weichteilstrukturen ermöglicht. Folgende
anatomische Strukturen müssen in ihren Konturen mit
geeignetem Kontrast abgebildet sein: Muskeln, Fettgewebe,
Wirbelkörper, Halsgefäße, Nerven des Plexus
brachialis, Zunge, Speicheldrüsen, zervikaler
Ösophagusabschnitt, Kehlkopf mit Stimmbändern und
Sinus Valsalvae, Schilddrüse, Nebenschilddrüse ab
5 mm Durchmesser. Lymphknoten ab 5 mm Durchmesser
müssen sicher von der Umgebung abgegrenzt werden
können, um ihre Größenänderung bei
Kontrolluntersuchungen nachweisen zu können.
Kontrastmittelanreicherungen in pathologisch
veränderten Strukturen müssen nach Fettsuppression
bei T1-Gewichtung nachgewiesen werden können.
Halsgefäße
Typische Indikationen: Dissektionen, Stenosen und
Gefäßanomalien der supraaortalen Arterien,
insbesondere bei unklarem Farbdopplerbefund.
Mindestanforderungen: Überlagerungsfreie Abbildung der
hirnzuführenden Halsgefäße beider Halsseiten
in einem kraniokaudalen Abschnitt von mindestens 12 cm in
mindestens 3 Projektionen mit Darstellung der
Vertebralarterien und der Karotisgabeln.
Wirbelsäule
und Spinalkanal
Typische Indikationen: Abklärung spinaler
Fehlbildungen; Abklärung frischer Traumafolgen,
insbesondere Beurteilung von
Rückenmarks/Kauda-Kompressionen, intramedullären
Blutungen, Nervenwurzelausrissen; Abklärung alter
Traumafolgen; Abklärung einer nicht traumatischen
Querschnittssymptomatik; Abklärung einer mono- oder
mehrsegmentalen Radikulopathie, Abklärung einer
konstanten oder fluktuierenden Myelopathie (Tumor,
Entzündung, Ischämie, Syringomyelie, AVM), Suche
nach Abtropfmetastasen oder Wirbelmetastasen bei Patienten
mit bekanntem Tumorleiden; Therapieplanung und
Therapiekontrolle von Tumoren der Wirbelsäule und des
Spinalkanals.
Funktionsuntersuchungen stellen derzeit keine validierte
Standardindikation dar.
Halswirbelsäule
und Zervikalkanal
Mindestanforderungen: Reproduzierbare, fluss- und
bewegungsartefaktarme Darstellung der Halswirbelsäule
und des Zervikalkanals in sagittaler, transversaler oder
ggf. anderer geeigneter Ebene mit Kontrasten, die es
erlauben, krankhafte Knochenmarksveränderungen zu
erkennen, Knochengrenzen vom Bandscheibengewebe zu
unterscheiden und &endash; mit Querschnitten &endash; die
Nervenwurzeln bis in die Rezessus und
Zwischenwirbellöcher zu verfolgen. Subakute Blutungen
müssen mit T2*-gewichteten Transversal- oder
Sagittalschichten sichtbar gemacht werden können.
Beim ersten Nachweis einer Syringomyelie sind das obere und
untere Ende des Spinalmarks abzubilden und ein Tumor
auszuschließen. Bei der Suche nach Tumoren,
Entzündungen und Gefäßmalformationen sind
T1-gewichtete Messungen vor und nach Kontrastmittelgabe
erforderlich.
Brust-
und Lendenwirbelsäule, Kreuzbein, Thorakal-, Lumbal-
und Sakralkanal
Mindestanforderungen: Übersichtsdarstellung des
untersuchten Wirbelsäulenabschnitts in mindestens 1
Ebene unter Einschluss zumindest einer benachbarten Region
zur eindeutigen Höhenlokalisation. An der BWS bedeutet
dies die Übersichtsdarstellung der Wirbelsäule ab
dem 2. Halswirbel.
Reproduzierbare, fluss- und bewegungsartefaktarme
Darstellung der Brust- und Lendenwirbelsäule, des Os
sacrum, des Thorakal-, Lumbal- und Sakralkanals in der
sagittalen Ebene sowie im Bereich der erwarteten oder
vorhandenen Pathologie in transversaler Ebene mit
Kontrasten, die es erlauben, krankhafte
Knochenmarkveränderungen zu erkennen, Knochengrenzen
vom Bandscheibengewebe zu unterscheiden und &endash; mit
Querschnitten &endash; die Nervenwurzeln in ihrem Verlauf
durch die Rezessus, die Zwischenwirbelkanäle bis in die
paravertebralen Weichteile zu verfolgen. Die
Zwischenwirbelgelenke müssen beurteilbar dargestellt
sein. Die perimedullären Gefäße müssen
bei Bedarf abgebildet sein.
Bei möglicher Läsion im Verlauf des Plexus
lumbalis ist die vollständige Darstellung des
neurovaskulären Bündels bis zur Leistenbeuge in
koronaler und transversaler Ebene erforderlich.
Sakrum
und Sakroiliakalgelenke
Typische Indikationen: Klinische Hinweise auf einen
pathologischen Prozess.
Mindestanforderungen: Reproduzierbare, vollständige
Abbildung beider Sakroiliakalgelenke im Seitenvergleich in
mindestens 2 Ebenen mit Kontrasten, die es erlauben,
krankhafte Veränderungen des Knochenmarks, der
Gelenkspalten und der subchondralen Grenzlamelle zu
erkennen. Darstellung der Nervenwurzeln in den Foramina.
Bewegungsapparat
Typische Indikationen: Differenzierung von degenerativen,
infektiösen und nichtinfektiösen
entzündlichen, von tumorösen und posttraumatischen
Erkrankungen der Knochen, Gelenke und Weichteile.
MRT-Indikationen sind darüber hinaus Osteonekrosen, die
Epiphyseolyse und die transitorische Osteoporose. Bei den
nachfolgend nicht aufgelisteten Gelenken ist die MRT nur in
speziellen Fragestellungen indiziert.
Funktionsuntersuchungen des Bewegungsapparates befinden sich
im Stadium der Forschung und sind bisher nicht ausreichend
validiert.
Schultergelenk
und Supraklavikularregion
Mindestanforderungen: Vollständige Abbildung des
Schultergelenks ein-
schließlich des Schultereckgelenks oder der
Supraklavikularregion und des Plexus brachialis. Für
die Abklärung des Schultergelenks geeignete
Untersuchungsebenen sind die Transversalebene und die
schräg-koronare Ebene parallel zur Suprasinatussehne.
Kontraste und Ortsauflösung müssen ausreichend
groß sein, um die Spongiosaarchitektur, das Labrum
glenoidale, die Sehnen der Rotatorenmanschette, den kurzen
und den langen Kopf der Bizepssehne, das periartikuläre
und perimuskuläre Fettgewebe, die Gelenkrezessus und
den Knorpelüberzug des Humeruskopfes und der
Gelenkpfanne darzustellen und eindeutig voneinander
abgrenzen. Ist dies nicht möglich, soll die
Untersuchung bei entsprechender Indikation durch eine
indirekte Arthrographie (intravenöses
KM/Fettsättigung) oder direkt durch eine
NaCl-Kontrastierung des Gelenkbinnenraums ergänzt
werden. Die Abgrenzung neuraler Strukturen und von
Lymphknoten ab 5 mm muss möglich sein.
Ellbogengelenke
Mindestanforderungen: Reproduzierbare, vollständige,
artefaktfreie Abbildung aller anatomischen Strukturen des
Ellbogengelenks mit Kontrasten, die eine Beurteilung des
Gelenkknorpels, der Sehnenansätze und des N. ulnaris
zulassen.
Handgelenke
Mindestanforderungen: Darstellung der Handwurzelknochen, des
Discus triangularis und seiner Befestigungen am Knochen, der
Sehnen und des Nervus medianus bis zur Aufzweigung mit
mindestens 2 Gewichtungen. Der Knorpelüberzug des
distalen Radius muss beurteilbar sein. Die
Spongiosaarchitektur muss dargestellt sein. Die
Ortsauflösung von 0,25 x 0,5 x 2 mm muss erreicht
werden.
Hüftgelenke
Mindestanforderungen: In Neutralstellung reproduzierbare,
vollständige Abbildung beider Hüftgelenke im
Seitenvergleich und des erkrankten Hüftgelenks in
mindestens einer weiteren Ebene mit Kontrasten, die es
erlauben, die trajektorielle Ausrichtung der Spongiosa, das
Labrum acetabuli und die Kontur des Knorpelüberzugs
darzustellen und zu beurteilen sowie krankhafte
Veränderungen des Knochenmarks zu erkennen.
Kniegelenke
Mindestanforderungen: Reproduzierbare, vollständige,
artefaktfreie Abbildung aller anatomischen Strukturen eines
Kniegelenks in mindestens 3 Ebenen mit Messungen, die einen
so hohen Kontrast zwischen der Gelenkflüssigkeit, den
Menisken, den Bändern, der knöchernen Kortikalis
und dem Gelenkknorpel herstellen, dass die Knorpelkonturen
im Schnittbild klar zu beurteilen und Knorpeldefekte von 3
mm Durchmesser und 1,5 mm Tiefe eindeutig nachzuweisen oder
auszuschließen sind. Die Kreuz- und
Kollateralbänder und das Retinaculum patellae
müssen in ihrem anatomischen Verlauf zweifelsfrei
abgebildet sein. Die Spongiosaarchitektur muss dargestellt
sein. Krankhafte Veränderungen des Knochenmarks und mit
Synovialflüssigkeit kontrastierte Meniskusläsionen
müssen in allen Abschnitten erkennbar sein.
Sprunggelenke
und Fußgelenke
Mindestanforderungen: Reproduzierbare, vollständige,
artefaktfreie Abbildung aller anatomischen Strukturen des
oberen und unteren Sprunggelenks oder der anderen
Fußgelenke mit Messungen, die einen so hohen Kontrast
zwischen der Gelenkflüssigkeit, den Bändern, der
Kortikalis der Knochen und dem Gelenkknorpel herstellen,
dass die Knorpeloberflächen klar zu beurteilen und
Knorpeldefekte von 3 mm Durchmesser und 1,5 mm Tiefe
eindeutig auszuschließen oder zu erkennen sind. Die
trajektorielle Ausrichtung der Spongiosa muss dargestellt
sein und ein Knochenmarksödem muss sichtbar gemacht
werden können.
Extremitäten
Typische Indikationen: Zusätzlich zu den oben genannten
Indikationen ist die MRT im Rahmen der Therapieplanung und
Therapiekontrolle von Knochen- und Weichteiltumoren zur
genauen Beurteilung von Lokalisation, Ausdehnung und Volumen
des Prozesses geeignet.
Mindestanforderungen: Vollständige Abbildung des zu
untersuchenden Extremitätenabschnittes in mindestens 2
Ebenen parallel und senkrecht zur Längsachse, davon in
einer Ebene mindestens mit T1- und T2-Gewichtung. Aufnahmen
vor und nach Kontrastmittelgabe sollten ebenfalls in dieser
Ebene angefertigt werden. Auf den Aufnahmen mit dem
größten Gewebekontrast, die zur Lokalisation,
Abgrenzung und Volumenbestimmung herangezogen werden,
müssen die Messungen nachvollziehbar dokumentiert sein.
Zur genauen Lokalisation muss in mindestens einer Ebene ein
benachbartes Gelenk mit abgebildet sein.
Thorax
und Mediastinum
Typische Indikationen: Nachweis, Ausbreitungs- und
Lokalisationsdiagnostik von Raumforderungen der Thorax-
wand und des Mediastinums. Nachweis oder Ausschluss der
Beteiligung mediastinaler Lymphknoten im Rahmen
entzündlicher oder neoplastischer
Lymphknotenerkrankungen. Bestimmung der Ausdehnung von
Entzündungen und Tumoren der Wirbelsäule und des
hinteren Mediastinums.
Mindestanforderungen: Unter Verwendung einer Herztriggerung
reproduzierbare Abbildung aller Hilusstrukturen mit T1- und
T2-Gewichtung in mindestens 1 Ebene und mit einer dieser
Gewichtungen in mindestens einer weiteren Ebene. Abgrenzung
der Hilusgefäße, der Lappenbronchien und des
Perikards. Darstellung von Ösophagus,
paraösophagealem und retrosternalem Gewebe und des
Paravertebralraumes. Abbildung von 5 mm großen
Lymphknoten. Es müssen diagnostisch verwertbare
Messungen im Atemstillstand mit Messzeiten von nicht mehr
als 30 Sekunden bzw. Messungen mit Atemgating möglich
sein.
Herz
und große Gefäße
Typische Indikationen: Nachweis und Beurteilung komplexer
kongenitaler Fehlbildungen des Herzens und der großen
Gefäße und deren postoperative Kontrolle.
Nachweis oder Ausschluss intrakavitärer und muraler
Raumforderungen des Herzens sowie entzündlicher und
tumoröser Perikarderkrankungen. Rechtsventrikuläre
Myokarddysplasie. Aneurysmen und Dissektionen der Aorta
(vgl. MR-Angiographie). Ergänzende Diagnostik bei nicht
konklusiver echokardiographischer Vordiagnostik.
Mindestanforderungen: Nach Übersichtsaufnahmen zur
Schichtlokalisation vollständige Abbildung des
epikardialen Fettgewebes, der Herzkontur, aller Herzkammern,
der Septen und des Herzmuskels, der Herzklappen, der
hilusnahen großen Gefäße und der
abgangsnahen Abschnitte der Koronararterien in mindestens 2
geeigneten Ebenen. Messungen der Herzwanddicke und der
Septen müssen möglich sein. Die Möglichkeit
zu dynamischen Messungen der Herzwandbeweglichkeit und zu
Flussmessungen in der Aorta und in den großen
Lungenarterien muss vorgehalten werden. Die zeitliche
Auflösung muss bei einer Frequenz von 70 / Minute
mindestens 8 Phasen pro Herzzyklus betragen.
Abdomen
(Leber, Milz)
Typische Indikationen: Nachweis und Differenzierung oder
Ausschluss fokaler Leber- und Milzläsionen. Nachweis
und Lokalisation von Gallenwegsobstruktionen.
Hämochromatose/-siderose.
Mindestanforderungen: Nach Übersichtsaufnahmen zur
Schichtlokalisation vollständige Abbildung der Leber
mit Kontrasten, die die Detektion und Differenzierung von
Hämangiom und fokaler nodulärer Hyperplasie, von
Metastasen und primären Lebertumoren zulassen
(ausreichender Leber-Milz-Kontrast!). Zuverlässige
Abbildung von Lymphknoten ab 5 mm Durchmesser. Artefaktarme
Abbildung der intra- und extrahepatischen Gallenwege und des
Pankreasgangs. Indikationsabhängig ist u. U. eine
Kontrastmitteluntersuchung obligat.
Retroperitoneum
(Pankreas)
Typische Indikationen: Tumorverdacht bei sonographisch und
computertomographisch nicht konklusivem Befund.
Mindestanforderungen: Reproduzierbare, vollständige,
artefaktarme Darstellung des Pankreas mit eindeutiger
Abgrenzung gegenüber dem Darm und dem retroperitonealen
Fettgewebe sowie gegenüber den benachbarten
Gefäßen. Abbildung des Pankreasgangs und des
Gallengangs. Abgrenzung der retroperitonealen Faszien.
Nachweis von Lymphknoten ab 5 mm Durchmesser.
Retroperitoneum
(Nieren, Nebennieren, große Gefäße,
Lymphknoten)
Typische Indikationen: Nachweis und Differenzierung oder
Ausschluss fokaler Nierenläsionen, insbesondere bei
Kontraindikation gegen Röntgenkontrastmittel.
Differenzierung von Nebennierenvergrößerungen und
Nebennierentumoren. Lokalisation und Ausdehnungsbestimmung
von anderen retroperitonealen Tumoren und Entzündungen.
Nachweis retroperitonealer Lymphkotenveränderungen.
Mindestanforderungen: Vollständige Abbildung beider
Nieren im Atemstillstand oder mit Artefaktkompensation auch
im Seitenvergleich mit Kontrasten, die die Darstellung der
Mark-Rinden-Grenze, des Nierenbeckenkelchsystems und der
proximalen Harnleiter ermöglichen. Abgrenzung der
retroperitonealen Faszien und vollständige
artefaktfreie Abbildung der Nebennieren im retroperitonealen
Fettgewebe.
Weibliches
und männliches Becken
Typische Indikationen: Nachweis, Lokalisations- und
Ausbreitungsdiagnostik von entzündlich-abszedierenden
Prozessen und organüberschreitenden Tumoren des
Beckens. Im Bedarfsfall Staging von Tumoren. Anorektale
Fehlbildungen und Fehlbildungen der Genitalorgane.
Endometriose.
Mindestanforderungen: Reproduzierbare, artefaktfreie
Abbildung des Zielvolumens bei gefüllter Harnblase bis
zur Beckenwand, vom Beckenkamm bis in Höhe des Anus.
Darstellung der Harnblase mit den distalen
Ureterabschnitten, von Rektum und pararektalen
Hüllfaszien, von Uterus mit Zervix beziehungsweise von
Samenblasen und Prostata mit ihrer Kapsel und der zonalen
Anatomie. Die neurovaskulären Bündel und
Lymphknoten ab 5 mm Durchmesser müssen gut abgrenzbar
sein. Die Möglichkeit der Fettsuppression muss gegeben
sein, um Infiltrationen und feine Fisteln gegenüber den
Muskeln und soliden Organen ausreichend abgrenzen zu
können.
Mamma
Indikationen: Unklare Röntgenmammographie- und
Mammasonographie-Befunde bei Narben nach Operation
beziehungsweise Fibrose nach Strahlenbehandlung wegen eines
Mammakarzinoms. Unklare Sonographiebefunde der Brust nach
Aufbauplastik wegen eines Mammakarzinoms. Gesicherter
Lymphknotenbefall eines axillären Lymphknotens bei
unauffälliger Röntgenmammographie und
Mammasonographie.
Mindestanforderungen: Vollständige Abbildung beider
Mammae im Seitenvergleich in axialer oder koronaler
Schnittführung zwischen dem 7. und 17. Zyklustag mit
einer dynamischen Untersuchung, d. h. mit einer Messung vor
und mindestens 5 Messungen nach Bolusinjektion von
0,1&endash;0,2 mmol MR-Kontrastmittel pro kg
Körpergewicht. Für die dynamische Untersuchung
müssen die KM-Sequenzen in Intervallen von unter 2
Minuten wiederholt werden können. Auswertung mit einer
Software, die die Erkennung vorgetäuschter
Kontrastmittelanreicherungen in den zu erstellenden
Subtraktionsaufnahmen durch Bewegungen der Mammae
während aufeinanderfolgender Messungen erlaubt.
Zusätzlich Darstellung der Mammae in mindestens einer
Ebene mit T2-gewichteten Aufnahmen zur Beurteilung
mastopathischer Veränderungen und von Zysten.
Die Befundung muss in Zusammenhang mit der Mammographie und
der Mammasonographie erfolgen.
Gefäße
Häufige Indikationen: Erkrankungen der Aorta und ihrer
Äste erster Ordnung, der Pulmonalarterien, der
Becken-Bein-Gefäße sowie der großen Venen
und der portalvenösen Strombahn.
Mindestanforderungen: Darstellung der interessierenden
Gefäßregion, z. B. des gesamten Aortenbogens und
der supraaortalen Äste mit Abbildung der
Interkostalarterien oder der gesamten Bauchaorta und ihrer
Äste einschließlich der Lumbalarterien, der
Lungenarterien oder der Becken-Bein-Gefäße mit
ihren Hauptästen nach maschineller Bolusinjektion von
MR-Kontrastmittel. Bei der Arteriendarstellung ist eine
Bolustriggerung zur Minimierung der Venenkontrastierung
empfehlenswert. Die Darstellung in 2D- oder
MIP-Rekonstruktionen (ggf. auch in 3D-Rekonstruktionen) in
mindestens zwei Ebenen ist obligat.
Allgemeine Anforderungen an die Untersuchungstechnik
Lagerung, Einstellung, Messebenen und Schichtabstand
Nach genauer Festlegung des zu untersuchenden
Körperabschnitts soll die Lagerung des Patienten in
reproduzierbarer Weise mit möglichst
achsensymmetrischer Ausrichtung erfolgen. Die Positionierung
des Patienten, die Festlegung der Untersuchungsregion und
die Markierung der Schnittebenen soll an- hand von
Übersichtsbildern vorgenommen, kontrolliert und
dokumentiert werden. Bei der Dokumentation ist auf die
Einzeichnung der Lageposition des Patienten und der Seiten
in die Aufnahmen zu achten.
Die untersuchte Körperregion muss komplett und
entsprechend der klinischen Fragestellung ggf. mit den
angrenzenden Körperabschnitten dargestellt werden. Bei
grenzüberschreitender Pathologie ist die komplette
Darstellung des pathologischen Befundes bzw. der betroffenen
Regionen erforderlich.
Die Untersuchung muss in der Regel in mindestens zwei
Raumebenen erfolgen, wobei eine der beiden Ebenen in
mindestens zwei verschiedenen Kontrasten zu untersuchen ist.
Dabei soll die Messgeometrie der in zwei Kontrasten
untersuchten Ebene identisch sein, d. h.
Schichtorientierung, Schichtdicke, Schichtabstand,
Schichtlücke, Schichtposition in allen drei
räumlichen Koordinaten und Messfeldgröße
dürfen nicht verändert werden. Die beiden
Raumebenen sollen entweder senkrecht aufeinander stehende
Ebenen oder aber für die Untersuchungsregion besonders
geeignete Schnittebenen sein. Bei
Kontrastmitteluntersuchungen von Parenchym wird für
alle Akquisitionsphasen (prä-, post-Kontrast) die
gleiche Untersuchungstechnik bezüglich Lage und
Position der Schichten verwendet.
Die Schichten sollen mit geeignetem sequenzspezifischem
Schichtabstand gemessen werden. Für eine
lückenlose Akquisition sind eine 3D-Sequenz,
Zwischenschichten oder überlappende Schichten mit einer
zweiten Messung erforderlich. Der Schichtabstand ist auf den
Aufnahmen zu dokumentieren.
Messsequenzen
und Kontrastmittel
Die Wahl der Messsequenzen und der Kontraste und der
sonstigen Parameter muss zur Beantwortung der Fragestellung
geeignet sein. Die Kontrastierung von Parenchym erfolgt
durch intravenöse Infusion oder manuelle
beziehungsweise maschinelle Bolusinjektion, von
Gefäßen durch flussgesteuerte maschinelle
Applikation. Gegebenenfalls ist eine Kontrastierung von
Hohlorganen und anderen Hohlräumen erforderlich.
Bildwiedergabe,
Dokumentation und Befundbericht
Alle wesentlichen Parameter einer MR-Untersuchung
müssen so auf Film, Papier oder digitalem
Speichermedium dokumentiert werden, dass auch im nachhinein
eine einwandfreie Beurteilung aller diagnostisch relevanten
Ergebnisse möglich ist. Folgende Anforderungen sind zu
erfüllen: Richtige Bezeichnung der Lage des Patienten,
der Seiten und der Position des Kopfes oder der
Füße. Auf den Übersichtsbildern ist die Lage
der Schichtebenen nachvollziehbar zu dokumentieren. Die
gesamte Untersuchungsregion muss in anatomisch richtiger
Reihenfolge und mit allen relevanten Bildserien dokumentiert
werden. Diese Forderung ist besonders für die
Wirbelsäulen- und Extremitätendiagnostik
notwendig. Das Fehlen eines pathologischen Befundes muss
nachvollziehbar sein. Ein pathologischer Prozess muss
vollständig, auch in seinen Auswirkungen auf die
umgebenden Strukturen dargestellt und beurteilbar sein. Die
diagnoserelevanten Befunde müssen in einem Format
dokumentiert sein, das bei normaler Sehschärfe die
Beurteilung ohne Lupe zulässt.
Im Befundbericht muss auf die
klinische Fragestellung und die Untersuchungsmethodik
eingegangen und auf das Ergebnis bildgebender
Voruntersuchungen Bezug genommen werden.
Dokumentation folgender Daten auf den
Bilddokumenten: Name, Vorname; Geburtsdatum des Patienten;
Untersuchungsdatum; Untersuchungsidentifikation;
Seriennummer; Bildnummer;
Dokumentation gerätespezifischer
Daten: Institution; Gerätetyp; Feldstärke des
Grundfeldes; Herstellerfirma des MR-Systems.
Dokumentation untersuchungsbezogener
Daten: Patientenposition; bei Kontrastmittelgabe: Art, Menge
und Verabreichungsform des Kontrastmittels; Messsequenz (mit
Akronymen wie z.B. SE, GE, EPI): Repetitionszeit, Echozeit
(effektiv), Inversionszeit, Flipwinkel (falls nicht
90°), Empfängerbandbreite, Lage der Schichten, in
der Regel an einem Übersichtsbild dargestellt,
Messfeldgröße, Schichtdicke, Schichtabstand,
Aufnahmematrix, Phasenkodierrichtungen, Anzahl der
Mittellungen, Echozuglänge, Messzeit der Serie, Art der
HF-Spule, Kompensationen (Atem-, Fluss-), Gating und
Trigger-Delay (EKG-, peripher, Puls-), Sättigungspulse
(spektrale, örtliche), Vergrößerungsfaktor
oder Maßstab.
Darstellungsparameter: Fensterlage und
Fensterbreite
Technisch-physikalische
Qualitätsanforderungen
Anforderungen an die Gerätetechnik
Ein MR-Gerät besteht aus dem Magneten mit Shimsystem,
dem Gradientensystem, dem Hochfrequenzsystem, einem
Rechnersystem und Hilfsgeräten. Die Qualität einer
MR-Untersuchung hängt nicht zuletzt von der
Qualität dieser Komponenten und ihrer
Funktionsfähigkeit ab.
Die Magnetfeldstärke ist ein wichtiges
Qualitätsmerkmal, da im Bereich der international
zugelassenen Feldstärken eine etwa lineare Beziehung
zwischen Feldstärke und
Signal-zu-Rausch-Verhältnis besteht, wenn alle
technischen Möglichkeiten genutzt und alle anderen
Faktoren, die das Signal und das Rauschen beeinflussen,
konstant gehalten werden.
Das Shimsystem dient der Korrektur von
Feldinhomogenitäten, die durch den Patienten und
notwendiges Equipment im Untersuchungsbereich verursacht
werden. Dieser Ausgleich sollte für die Bildgebung und
für Aufnahmen mit selektiver Fett- oder
Liquorsupression nicht länger als 3 Minuten in Anspruch
nehmen. Bei allen Indikationen, die eine Untersuchung mit
frequenzselektiver (Chemical-shift) Sättigung
erfordern, ist eine Homogenität des äußeren
Magnetfeldes von 2,5 ppm (( 1,25 ppm~peak to peak) über
das jeweils diagnostisch erforderliche Messfeld und die
gesamte Messzeit notwendig.
Das Gradientensystem dient zur Schichtselektion und
räumlichen Kodierung sowie zur De- und Rephasierung der
Spins. Mit rechnergesteuerten Strömen in den
Gradientenspulen werden kurzzeitig ortsabhängige
Zusatzfelder erzeugt. Leistungsmerkmale des
Gradientensystems sind die Stärke der schaltbaren
Gradienten, die Anstiegszeit, die Schaltgenauigkeit, die
Konstanz dieser Werte, die Belastbarkeit (duty cycle) und
die Linearität. Für ein
Ganzkörper-MR-Gerät soll die erreichbare
Gradientenfeldstärke nicht unter 15 mT/m liegen. Die
kürzest mögliche Anstiegszeit von 0 auf 15 mT/m
soll dabei 900 msec nicht überschreiten.
Das Hochfrequenzsystem dient zur Anregung der Protonen und
zur Aufnahme der Resonanzsignale. Es besteht aus
Steuerrechner, Sender, Empfänger und Antennen
(Hochfrequenzspulen, Resonatoren). Für alle Komponenten
gibt es jeweils eigene Qualitätskriterien.
Leistungsmerkmale sind das Signal-zu-Rausch-Verhältnis,
die Konstanz der Sende- und Empfangseigenschaften, die
Uniformität und die Linearität.
Das Rechnersystem besteht aus Steuerrechner, Bildrechner und
Speichermedien. Es dient einerseits der Steuerung aller
Komponenten, andererseits der Bildrekonstruktion. Die
Rechengeschwindigkeit für die Bildrekonstruktion bzw.
der Rohdatenspeicher müssen so groß sein, dass
der Untersuchungsgang nicht behindert wird.
Für die Reproduzierbarkeit der Tischposition gelten die
für CT-Geräte festgelegten Grenzwerte von weniger
als 3 mm Abweichung bei einer Tischverschiebung von 30 cm
und von höchstens 1 mm bei Rückkehr zum
Ausgangspunkt (vgl. DIN 6868 Teil 6).
Zur Dokumentation müssen Bildschirmausgabe und
elektronischer Bilddatentransfer unter anderem auch mit
international gültigem Bildformat (DICOM 3)
möglich sein.
Anforderungen
an die Bildgüte
Wichtige Bildgütekriterien in der MR-Diagnostik sind
die Ortsauflösung, die geometrische Bildgüte, das
Signal-Rausch-Verhältnis (SNR), der Signalkontrast, die
Bildhomogenität und die Artefaktintensität. Alle
Bildgütekriterien beeinflussen sich in hohem Maße
gegenseitig. Die zu einem oder mehreren Kriterien
gehörenden Messparameter werden in der Regel der
jeweiligen medizinischen Fragestellung zulasten anderer
Parameter angepasst. Zur internen Qualitätskontrolle
ist es sinnvoll, Referenzbilder typischer Untersuchungen
(Phantom- und Patientenaufnahmen) anzufertigen und am
Gerät bereitzuhalten.
Ortsauflösung
Die Pixelgröße wird definiert durch den
Quotienten aus FOV und Aufnahmematrix. Die
Ortsauflösung wird am besten über die Bestimmung
der Modulations-Übertragungsfunktion (MÜF) an
einem Phantom reproduzierbar gemessen. Die
Mindestanforderungen an das räumliche
Auflösungsvermögen sind indikationsbezogen zu
sehen. Angaben dazu sind in der Tabelle enthalten und
beziehen sich auf die Sequenz, für die die höchste
Detailauflösung erforderlich ist.
Geometrische Bildgüte
Kennzeichen der geometrischen Bildgüte sind korrekte
Schichtdicken, korrekte Schichtpositionen, scharf begrenzte
Schichtprofile, ungekrümmte Schichten und eine
verzeichnungsfreie Objektdarstellung im Schnittbild. Fehler
entstehen a) durch Inhomogenitäten des Magnetfeldes B0,
b) Nichtlinearitäten des Gradientensystems und c) durch
Störungen der HF-Modulation. Abbildungsfehler werden in
% des maximalen Abstandes der äußeren Begrenzung
des Messfeldes vom Isozentrum angegeben.
Die Schichtdicke kann in Phantommessungen zur Darstellung
des Schichtprofils bestimmt werden. Das Schichtprofil, d. h.
die Bildfunktion senkrecht zur Schichtebene hat aber auch
wesentlichen Einfluss auf die Bildkontraste. Die verwendeten
Schichtprofile müssen für jede Sequenz
spezifiziert und dokumentiert sein.
Bei der diagnostischen Bildgebung dürfen geometrische
Verzeichnung, Schichtkrümmung und Schichtversatz die
Verwertbarkeit einer Untersuchung nicht
beeinträchtigen. Die Abbildungsfehler dürfen bei
einem FOV von 30 cm höchstens 3%, sonst höchstens
6% des Abstandes vom Isozentrum des Magneten betragen.
Bildhomogenität
Das Schnittbild eines homogenen Phantoms soll möglichst
konstante Signalintensitäten aufweisen. Abweichungen
von +/&endash; 10% bei Messfeldern von 16 cm für die
Kopfspule und von +/&endash; 20% bei Messfeldern von 26 cm
für die Körperspule sind zulässig. Bei
Oberflächenspulen wird zugunsten eines besseren SNR auf
Uniformität bewusst verzichtet. Bei Verwendung von
Oberflächenspulen müssen die diagnostisch
relevanten Regionen ausreichend erfasst sein.
Artefaktintensität
Der als „Ghosting" bekannte gerätebedingte
Artefakt, d. h. die Mehrfachdarstellung des untersuchten
Objektes im Bild darf bei Phantommessungen mit allen
Sequenzen höchstens 3% der Signalintensität im
Phantom betragen.
Zur Vermeidung Patienten-bedingter Artefakte müssen im
Gerät alle üblichen, derzeit verfügbaren
Sequenzänderungen zur Vermeidung typischer MR-Artefakte
(Flussartefakte, Atemartefakte, Pulsationsartefakte,
Chemical-Shift-Artefakte) vorgehalten werden.
Messzeit
Als Messzeit wird die Zeit für eine Messung definiert,
die zu ausreichenden Referenzbildern führt und die im
Regelfall in der Diagnostik eingesetzt wird (vgl. allgemeine
Ausführungen zu den ärztlichen
Qualitätsanforderungen).
Alle diagnostisch wichtigen Messungen sollen innerhalb der
in Tabelle 2 genannten Zeiten abgeschlossen sein.
Kontraste
und Pulssequenzen
Die in der Tabelle 2 mit den speziellen Anforderungen an die
Untersuchungstechnik aufgeführten Anforderungen
hinsichtlich der Pulssequenzen müssen erfüllt
sein. Dies sind im einzelnen: SE, GE, RARE (TSE, FSE), TIR,
STIR und FLAIR. Diagnostisch wichtige Kontraste sind
T1-Gewichtung, Protonengewichtung, T2-Gewichtung,
T2*-Gewichtung, Fettsuppression bei T1-Gewichtung,
Fettsuppression bei T2-Gewichtung, T2-Gewichtung mit
Liquorsuppression und Kontraste aus Sequenzen zur
Flussdarstellung, (Phasenkontrastmethode, TOF-Methode,
Kontrastmittel-MR-Angiographie).
Übergangsregelung
Geräte, die vor der Veröffentlichung der
Leitlinien in der Versorgung betrieben wurden, können
bis auf weiteres verwendet werden, sofern eine
Beschränkung auf den bisherigen Anwendungsbereich
erfolgt. Bei einer Ausweitung des Untersuchungsspektrums
nach Veröffentlichung dieser Leitlinien müssen die
in diesen Leitlinien festgelegten geräte- und
untersuchungstechnischen Mindestanforderungen erfüllt
werden.
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